Enfeksiyöz Gastroenterit Ampirik Tedavi

Enfeksiyöz Gastroenterit Ampirik Tedavi

- Bölüm: Enfeksiyon Hastalıkları
5985
Enfeksiyöz Gastroenterit Ampirik Tedavi için yorumlar kapalı
@AYDIN SARIHAN

Gastroenterit (ishal) Nedir?

İshal günde üç den fazla dışkılama  veya normal dışkılama alışkanlığından daha fazla yumuşak kıvamda veya sulu dışkılama olarak tanımlanır. Akut ishal sıklıkla bakteriyel, viral ve parazitik etkenlerden kaynaklanan enfeksiyoz nedenlere bağlı gelişir. Gelişmekte olan ülkelerde en sık iki patojen rotavirüs ve Eschericia coli’dir.
Başlangıç tedavisi, hastanın hidrasyon durumuna özel dikkatle birlikte destekleyici tedaviden ibarettir. Bir çok hasta için bu gerekli olan tek tedavidir. Hafif ve orta dehidratasyon için oral rehidratasyon kullanılabilir. Pediatrik hastalarda, 4 saatin üzerinde 50-100 ml/kg’dan glukoz– elektrolit solusyonu verilerek oral rehidratasyon tamamlanabilir.
Daha ciddi dehidratasyon bulguları olan hastalarda, intravenöz sıvı resüsitasyonunu serum fizyolojik veya Ringer laktat solusyonuyla başlatılır. Pediatrik hastalarda 20 ml/kg bolus serum fizyolojik verilebilir. Ççocuklar özellikle hipoglisemiye hassas olduklarından, hasta görünümlü pediatrik hastalarda yatak başında glukoz tayini düşünülmelidir.
Viral ve noninvaziv bakteriyel gastroenteritler:
Bir çok bakteriyel dizanteri vakaları gibi kendilerini sınırlama eğilimindedirler ve sadece destek tedavi gerektirirler. İnvaziv bakteriyel olay ve ciddi diyare, sistemik semptomlar, ateş ve karın ağrısı veya toksik görünümü olan hastalarda ampirik antibiyotik tedavisine başlayın. Gaita direkt bakısı kimin tedavi edileceğine karar vermede yararı sınırlıdır. Eğer hasta immün yetmezlikli ise, komplike tıbbi sorunları varsa, yaşlı veya infant ise bu durumdaki hastaları yatırılarak tedavi edilmelidir. Bu hastalar için, tadavinin son şeklini kültür sonuçlarına dayandırılmalıdır. Genç, sağlıklı erişkinler ayaktan tedavi edilir.
Akut tablolarda, kültür sonuçları genellikle mümkün olamadığından tedavi ampirik olmalı ve dizanterinin bilinen sık etkenleri kılavuz olarak kullanılmalıdır.
500 mg oral 3-5 gün günde 2 defa Siprofloksasinin,trimetoprim-sulfometoksazolden (TMP-SMZ) daha etkili olduğu gösterilmiştir.
Hemolitik üremik sendromla ilişkisinden dolayı pediatrik ve yaşlı hastalarda ampirik tedaviye dikkat edilmlidir. Bu ilişki Siprofloksasin ve TMP-SMZ’nin ikisiyle de gösterilmiştir ve en güçlü ilişki enterohemorajik E coli 0157:H7 tedavisiyledir. Salmonella ve Shigella da ayrıca dahil edilebilirler. Bu yüzden eğer mümkünse bu hastalarda tedavi kültür sonuçlarına dayandırılmalıdır.

  • Akut ishalli hastalarda kültür pozitifliği ile ilişkili olan bulgular;
  • Yüksek ateş: Tavsiye Düzeyi A
  • Yüksek CRP düzeyleri: Tavsiye Düzeyi B
  • Kanlı gaita: Tavsiye Düzeyi C

Parazitik ajanların tedavisi:
Ampirik strateji bulunmadığından ilaç tedavisine en iyi kılavuz laboratuvar tahlilleridir. Ama eğer amibik dizanteriyle ilişkiliyse tedavide metronidazol düşünülmelidir. Başlangıç tedavisinden sonra iodokinol gibi ikinci bir ajan gerekli olabilir. Önceden antibiyotik kullanım öyküsü olan ve C. difficile kolitinden şüphelenilen hastalarda C. difficile toksininin tayini, uygun tedavi olan oral vankomisin veya metronidazolle dir.
 
Semptomatik Tedavi

ANTİEMETİKLER

İntravenöz hidrasyon bulantının azalmasına yardımcı olur ve başlangıç tedavisi olarak kullanılmalıdır. Bu, sıklıkla gerekli tek tedavidir. Kontrol edilemeyen, uzamış kusmaları olan hastalar için antiemetik kullanımı düşünülmelidir. Ama bu ilaçlar uyku haline neden olabilirler ve sepsis potansiyeli olan hastaların değerlendirilmesini zorlaştırabilirler. Ek olarak, yan etkileri, özellikle de fenotiyazinlerle (proklorperazin veya prometazin) distonik reaksiyonlar, sıktır. Antiemetik ihtiyacı olacak kadar belirgin kusmaları olan hastalarda, damar yolunu açın ve başlangıç bolus sıvısını verin. Antiemetikleri intravenöz veya oral olarak uygulayın.

  •  Metoklopramid
  • Ondansetron

Randomize kontrollü klink çalışmalara göre ondansetron kullananlar da kusmalarda azalma ve İ.V. rehidratasyon tedavi ihtiyacında azalma olduğu ayrıca hastaned yatış süresinde kısalma olduğu görülmüştür.
Dopamin reseptör agonistleri prometazin, proklorperazin, metaklopramit ve droperidol solunum depresyonu ve eksrapramidal yan etkileri nedeniyle kullanılmamadır ve herhangi bir yararları yoktur. Ölümcül solunum depresyonu etkileri nedeniyle 2 yaş altındaki çocuklara yasaklanmıştır.
ANTİDİYARETİK İLAÇLAR
Akut enterit tedavisinde antimotilite ilaçların kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır. Morfin kullanımıyla Salmonella ve Shigella bakteriyemisi ile olan ilişkidir. Ülseratif kolit veya antibiyotikle ilişkili koliti olan hastalarda opiad, loperamid veya atropinli difenoksilat kullanımı ve toksik megakolonun erken ortaya çıkması arasında olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle bu ilaçların akut tablolarda kullanımı kısıtlanmalıdır. Sıklıkla kullanılan ilaçlar ve bazı ilişkili riskler aşağıda listelenmiştir:
• Loperamid (Imodium): Antibiyotik ilişkili kolit, enflamatuvar barsak hastalığı veya dizanterili hastalarda kullanılmamalı.
• Bismut subsalisilat süspansiyonu (Pepto-Bismol): Reye sendromu ile ilişkisi nedeni ile pediatrik hastalarda kullanılmamalı. Salisilat toksisitesine yol açabilir.
• Atropinli Difenoksilate (Lomotil): Pediatrik hastalarda kullanılmamalı. İnflamatuar barsak hastalığı olan hastalarda toksik megakolonu tetikleyebilir. Merkezi  sinir sistemi depresyonuna yol açabilir.
• Opiatlar: Antibiyotikle ilişkili kolit, enflamatuvar barsak hastalığı veya dizanterili hastalarda kullanılmamalı.
 
Besin zehirlenmesi veya viral gastroenteritlere bağlı kusma veya diyarede nadiren hastaneye yatış gerekir. Semptomlar ciddi olsa bile kusma veya diyare nadiren parenteral hidrasyona gereksinim duyacak kadar devam eder. Dizanterili ve toksik görünümlü, ciddi dehidratasyon veya inatçı kusma veya diyareli; bunlar gibi komplike tıbbi durumlarla ve çok genç veya yaşlı hastaların hastaneye yatırılmaları gerekebilir. Aşağıdaki durumlarda hastaneye yatırılmak gerekebilir:

  • İleri yaşlar: yeni doğanlar ve çok yaşlılar sıvı azalmasını zayıf tolere edenler.
  • Yüksek ateş ve titreme ile tanımlanan sistemik toksemi olanlar.
  • Aşırı diyare veya aşırı dehidratasyon.
  • Diyare ile birlikte ciddi kusma (oral replasmanı önleyerek).
  • Kusma ve diyarenin ileri araştırma gerektiren açıklanamayan nedenleri için.
  • Gerekli desteğin sağlanamayacağı kötü ev ortamı.