AV Bloklar

Atriyoventriküler bloklar nodal ve infranodal blok olmak üzere ikiye ayrılabilir. Bu önemli bir ayrımdır, nedeni de klinik önem ve prognoz lokalizasyona göre değişir.
AV nodal bloklar genelde prognozo iyidir. AV iletinin baskılanması, sıklıkla kendi kendini sınırlar ve ventrikülleri depolarize eden stabil infranodal kaçış ritmi ile beraberdir. 

İnfranodal bloklar, his demetinin veya bu demete ait dalların organik hastalıklarına bağlı oluşur ki, genellikle hasar geri dönüşümsüz dür. Genellikle kaçış ritmine neden olduğu için prognozu daha kötü olabilir.

Birinci derece AV blok

Birinci derece AV blok tipik olarak atriyoventriküler iletide uzama yani P-R mesafesinde uzama ile karekterizedir. Bü­tün iletiler ventriküle iletilir ancak normalden daha yavaştır. P-R intervali 0.2 saniyeden (bir büyük kareden) daha uzundur. Blok genellikle AV nodda meydana gelir, ancak infranodal seviyede de olabilir.

Birinci derece AV blok zaman zaman normal kalpte de bulunabilir. Diğer sık nedenler arasında artmış vagal tonus (herhangi bir nedenle), digoksin zehirlenmesi, akut inferior Mİ ve miyokardit vardır. Saptanabilmiş organik bir kalp hastalığı olmayan birinci derece AV bloklu hastaların sağlıklı insanlardan mortalité açısından bir farkı yoktur.

Tedavi: Herhangi bir tedavi gerektirmez.

İkinci derece AV bloklar

İkinci derece AV blok, atriyoventriküler iletide aralıklı kesilme ile karakterizedir: bazı atriyal iletiler ventriküle ulaşırken, bazıları bloke olur. iki tipi vardır.

İkinci Derece Mobitz Tip I AV Blok (Wenckebach)

Atriyoventriküler Blok İkinci derece Mobitz Tip I (Wenckebach) blokta atriyal bir impuls tamamen bloke oluncaya kadar AV ileti giderek uzar (P-R interval de). Tam bir blok oluncaya kadar iletinin tedrici olarak bloke olması kardiyak dokunun normal bir özelliğidir. Bir hastalık durumunda bu durum daha yavaş bir hızda meydana gelir.

İkinci derece Mobitz tip I Wenckebach atriyoventriküler blokta, ileti oranları atriyumdan ventriküle geçen uyarı miktarını gösterir: 3:2 oranı atriyumdan gelen üç uyarının ikisinin ventriküle iletildiğini gösterir. Genellikle bir atriyal uyarı bloke olur. Bir vuru tamamen bloke olduktan sonra, AV ileti normale döner ve siklus kendini aynı ileti oranı (sabit oran) veya de­ğişken bir ileti oranı (değişken oran) ile tekrarlar. Bu tür blok hemen sadece AV nodda meydana gelir ve genellikle AV nodal iletinin reversible baskılanmasına bağlıdır.
İkinci derece Mobitz tip I  blok genellikle geçicidir ve akut inferior Mİ, digoksin zehirlenmesi, miyokardit veya kardiyak cerrahi sonrası görülür. AV nod çok hızlı atriyal uyarılara maruz kaldığı zaman Wenckebach blo­ğu meydana gelebilir.
Tedavi: Yavaş ventrikül hızları hipoperfüzyon semptomlarına neden olmadıkça spesifik tedavi gerektirmez.
Semptomatik ikinci derece Mobitz Tip I (Wenckebach) AV blok’da
Hastaların çoğu atropine yanıt verir. Artmış hıza olan ihtiyaç ve artmış perfüzyon, iskemik hastadaki artmış miyokardiyal oksijen tüketimi ile denge içinde olmalıdır.

İkinci Derece Mobitz Tip 2 Atriyoventriküler Blok

İkinci derece Mobitz Tip II blokta P-R intervali iletilmeyen atriyal vurular öncesi ve sonrası sabit kalır. Mobitz tip II blok genellikle infranodal ileti sisteminde oluşur ve sıklıkla fasiküler veya ileti demeti bloğu ile beraberdir. Bu nedenle QRS kompleksi genellikle geniştir. QRS kompleksi dar olsa dahi blok genellikle infranodal sistemdedir.
Eğer ikinci derece AV blok 2:1 oranında geçiriyorsa, Mobitz Tip I ve Mobitz Tip II blokları birbirinden ayırmak mümkün değildir.

Eğer QRS kompleksi geniş ise blok büyük olasılıkla infranodal sistemdedir.
Eğer QRS kompleksi dar ise bloğun AV nodda ve infra nodal sistemde olma ihtimali birbirine eşittir.
*2. derece Tip II AV blok infranodal ileti sisteminde yapısal bir hasarı dü­şündürür ve genellikle kalıcıdır. Özellikle AMİ durumunda aniden tam bloğa ilerleyebilir.
Tedavi: Hipoperfüzyona neden olan yavaş ventrikül hızları acil tedavi gerektirir. Tüm hastalara acil serviste transkütan kalp pili uygulanmalıdır. Atropin tercih edilmesi gereken ilk ilaçtır ve hastaların %60’ında yanıt alınır. Akut Mİ durumunda hastaların çoğunda transvenöz kalp pili gerekir

Üçüncü Derece Atriyoventriküler Blok (AV Tam Blok)

Üçüncü derece AV blok ise atriyoventriküler AV iletinin tam olarak engellenmesidir, AV ileti yoktur. Atriyal hızdan daha yavaş olan bir kaçış ritmi ventrikülleri uyarır. Üçüncü derece AV blok nodal ve infranodal seviyede olabilir. Eğer üçüncü derece AV blok AV nodda oluşursa kavşak kökenli bir kaçış ritmi ventriküler hız 40-60 atım/dk olacak şekilde uyarım görevini devralır.

Ritim His demetinin bifurkasyo noktasının yukarısından kö­ken aldığı için QRS kompleksi dardır.
Üçüncü derece AV blok infranodal seviye;Ventriküller hızı 40 atım/dk’nm altında olan ventriküler bir kaçış ritmi tarafından uyarılırlar.

Üçüncü derece AV blok His demeti seviyesinde; QRS dar veya geniş olabilirken, ileti demetleri veya Purkinje sisteminde olan bloklarda QRS kompleksinin her zaman geniş olduğu bir kaçış ritmi vardır.

** üçüncü derece AV blok akut inferior Mİ’li hastaların %8’inde gelişir ve günlerce sürebilir.
İnfranodal üçüncü derece AV blok infranodal ileti sisteminde geniş tutuluma neden olan akut anterior Mİ’de olduğu gibi yapısal hasara işaret eder. Kardiyak outputu sürdürebilmek açısından ventrikülün uyarı kabiliyeti yeterli değildir; hasta anstabildir ve ventriküler asistoli
periyotları görülür.

AMİ’de üçüncü derece blok görüldüğü zaman ritim kalp pili ile kontrol altına alınsa dahi mortalité artar.
Tedavi: Anstabil hastalar transkütan kalp pili ile tedavi edilmelidir. Nodal bloklar atropine yanıt verebilirler.

Kaynaklar

1. [Guideline] Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: executive summary. Heart Rhythm. 2008 Jun. 5(6):934-55. [
2. Olshansky B, Chung MK, Pogwizd SM, Goldschlager N. Arrhythmia Essentials. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016.
3. Denes P, Levy L, Pick A, Rosen KM. The incidence of typical and atypical A-V Wenckebach periodicity. Am Heart J. 1975 Jan. 89 (1):26-31. 
4. Narula OS, Samet P. Wenckebach and Mobitz type II A-V block due to block within the His bundle and bundle branches. Circulation. 1970 Jun. 41 (6):947-65.
5. Nery PB, Beanlands RS, Nair GM, Green M, Yang J, McArdle BA, et al. Atrioventricular block as the initial manifestation of cardiac sarcoidosis in middle-aged adults. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014 Aug. 25(8):875-81.