Pulmoner emboli

Tanım:

Pulmoner emboli, akciğeri besleyen damarların ani veya kronik süreçte trombüs nedeniyle tıkanmasıdır.

Pulmoner embolinin en sık belirtisi ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı, hemoptizi ve bayılma dır.

Akciğer embolisi için risk faktörleri: uzun süre yatak istirahati, 4 saati aşan seyahat, son bir-iki ayda ameliyat öyküsü, travma, gebelik, şişmanlık, doğum kontrol hapı ya da hormon tedavisi kullanımı, kan pıhtılaşmasına neden olan genetik hastalık, kanser, kalp yetmezliği gibi durumlarda pulmoner emboli riski artar.

Pulmoner emboli tanı

Perc skorlaması

Well’s skorlaması

Pulmoner emboli tanı skorlama sistemleri, tanı öncesi gözden geçirilmelidir.

Pulmoner emboli tanısında en efktif tanı yöntemi kontrastlı toraks anjiografisidir

Akciğer grafisi; tanıya katkısı çok azdır, genellikle ayırıcı tanı için kullanılır.

EKG bulguları: spesifik olmamakla birlikte sıklıkla

• Sinüs taşikardisi,
• RBBB, sağ aks sapması, sağ ventrikül yüklenme bulguları,
• S1Q3T3,
• V1-3’de ST çökmesi ve T negatifliği görülebilir.

Kan gazı: Arteriyel kan gazında takipneye bağlı solunumsal alkaloz, hipoksi ve hipokarbi görülebilir. Arteriyel kan gazı analizinde PO2, klinik olarak pulmoner emboli şüphesi olan tipik bir hasta popülasyonunda sıfır veya hatta negatif prediktif değere sahiptir.

D-dimer testi: hastalığın dışlanmasında kullanılır. Negatif olması hastalığın dışlanmasını sağlar ancak yinede pozitif D-dimer ölçümü, az miktarda seçili hastalarda ayırıcı tanıda venöz tromboembolik hastalığın düşünülmesine yol açabilir.

Ekokardiyografi: Sağ ventrikül dilatasyonu, septal duvarda paradoksal hareket ve sola deviasyon (D-shape görünümü), sağ /sol ventrikül oranının ≥0,9 olması, sağ ventrikülde orta veya ağır hipokinezi(McConnell’in işaretihttps://aciltıp.com/mcconnellin-isareti), sağ atriyumda trombüs, pulmoner hipertansiyon.

Akciğer ventiasyon-perfüzyon sintigrafisi, pulmoner emboli tanısını koymak için önemli bir yöntemdir. BT tarama yapılamadığında veya hastanın intravenöz kontrast maddeye kontrendikasyonu varsa kullanılabilir.

Manyetik rezonans görüntüleme MR: Pulmoner embolinin kanıtı standart veya kapılı spin-echo teknikleri kullanılarak tespit edilebilir. Pulmoner emboli, pulmoner arter içinde artan sinyal yoğunluğu göstermektedir. Bir görüntü dizisi elde ederek, yavaş kan akışından kaynaklanan bu sinyal, pulmoner embolizmden ayırt edilebilir. Bununla birlikte, pulmoner hipertansiyonda ayırt etmeyi zorlaştırmaktadır.Manyetik rezonans anjiyografi gadolinyum adında kontrast maddeyi intravenöz verilerek anjiyografi yapılır.

MR santral, segmental ve subsegmental emboliler için% 85 duyarlılığa ve % 96 özgüllüğe sahiptir.

Pulmoner emboli şiddet riski belirleme

Yüksek Riskli Pulmoner Emboli (Masif): Hipotansiyon/şok bulguları veya kardiyopulmoner arrest’in eşlik ettiği, akut sağ ventrikül yetmezliği veya troponin yüksekliğinin görüldüğü mortalitesi en yüksek gruptur.

Orta Riskli Pulmoner Emboli (Submasif) PE: Kan basıncı normal olmasına karşın troponin yüksekliği veya ekokardiyografide sağ ventrikül yüklenme bulgularının görüldüğü gruptur.

Düşük Riskli Pulmoner Emboli : Kan basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonları normaldir.

Pulmoner emboli Tedavi

Stabil hastalarda tedavi: 

• Enoksoparin 2 x 1 mg/kg,
• Dalteparin 2x 100 IU/kg,
• Tinzaparin 2x 175 IU/kg verilebilir.

Böbrek yetmezliği varsa dozlar %50 azaltılır.

Standart heparin (80 IU/kg IV bolus, sonra 18 IU/kg/saat infüzyon) verilecekse ilk 24 saat boyunca 6 saat arayla aPTZ düzeyi bakılır (tedavi hedefi 45-70 sn).

Hipotansiyon olmaksızın; seçilmiş yüksek riskli hastalarda (ağır hipoksemi, sintigrafide geniş perfüzyon defektlerinin saptanması, sağ ventrikül disfonksiyonu, sağ ventrikülde serbest trombüs ve foramen ovale açıklığı varlığı, troponin yüksekliği) kanama riski düşükse trombolitik tedavi verilebilir.

Stabil olmayan hastalarda tedavi : 

Pulmoner emboli ve düşük tansiyon varlığı (SKB <90 mmHg) trombolitik tedaviye geç kalınmaması gerektiğini işarakt eder hasta hızlı birşekilde kardiyojenik şoka girebilir.

• rt-PA (100 mg 2 saatte i.v. infüzyon) veya
• streptokinaz (250.000 IU 30 dk’da, 100.000 IU/saat 24 saatlik infüzyon) uygulanabilir.

Trombolitik sonrası aPTT kontrolü ile bolus dozu yapılmadan standart heparin infüzyonuna geçilir. Trombolitik kontrendikasyonu varsa veya trombolitik tedaviye yanıt alınamayanlarda, kateter veya cerrahi embolektomi uygulanabilir.

Çoğu çalışma trombolitik tedavinin ilk 24 saat içinde radyografik ve hemodinamik anormalliklerin kaybolmasına göre üstünlüğünü gösterse de, bu avantaj tedaviden 7 gün sonra kaybolmaktadır.

Kaynaklar:

1. Dresden S, Mitchell P, Rahimi L, Leo M, Rubin-Smith J, Bibi S, et al. Right Ventricular Dilatation on Bedside Echocardiography Performed by Emergency Physicians Aids in the Diagnosis of Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med. 2013 Sep 23.
2. Stein PD, Matta F. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am J Med. 2012 May. 125(5):465-70.
3. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014 Apr 10. 370(15):1402-11.
4. Elliott CG. Fibrinolysis of pulmonary emboli–steer closer to Scylla. N Engl J Med. 2014 Apr 10. 370(15):1457-8. 
5. Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2011 Jul 2. 378(9785):41-8.
6. Büller HR, Prins MH, Lensin AW, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012 Apr 5. 366(14):1287-97. 
7. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Aug 29. 369(9):799-808.
8. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Feb 21. 368(8):699-708.
9. Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, Schellong S, Eriksson H, Mismetti P, et al. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation. 2014 Feb 18. 129(7):764-72. 
10. Garcia D, Ageno W, Libby E. Update on the diagnosis and management of pulmonary embolism. Br J Haematol. 2005 Nov. 131(3):301-12.
11. Pinede L, Ninet J, Duhaut P, Chabaud S, Demolombe-Rague S, Durieu I, et al. Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis. Circulation. 2001 May 22. 103(20):2453
12. Ballew KA, Philbrick JT, Becker DM. Vena cava filter devices. Clin Chest Med. 1995 Jun. 16(2):295-305.
13. Dempfle CE, Elmas E, Link A, et al. Endogenous plasma activated protein C levels and the effect of enoxaparin and drotrecogin alfa (activated) on markers of coagulation activation and fibrinolysis in pulmonary embolism. Crit Care. 2011 Jan 17. 15(1):R23.
14. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb. 149 (2):315-52. 
15. Witt DM, Nieuwlaat R, Clark NP, Ansell J, Holbrook A, Skov J, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv. 2018 Nov 27. 2 (22):3257-3291.