Göğüs Ağrısı ve Akut Koroner Sendrom

Ne arteryo skleroz, ne nikotin, ne hapis,
işte bu yüzden, doktorcuğum, bu yüzden
bende bu angina pektoris…

Bakıyorum geceye demirlerden
ve iman tahtamın üstündeki baskıya rağmen
kalbim en uzak yıldızla birlikte çarpıyor…

Nazım Hikmet

Myokardiyal iskemi, erişkinlerde göğüs ağrısının en yaygın sebeplerinden biridir. Bu tip göğüs ağrısı birçok mahiyette tezahür edebilir. ‘Tipik göğüs ağrısı’ olarak tariflenen semptom; lokalize, batıcı ve keskin ağrıdan ziyade, genelde lokalize edilemeyen, bir bölgenin gösterildiği göğüste rahatsızlık hissi olarak tariflenir, artık bu şekilde de tanımlara girmeye başlamıştır.
Patofizyoloji: Miyokarda oksijen arz-talep dengesinin bozulduğu durumlarda anjina pektoris meydana gelir. Azalan arz nedenleri; ateroskleroz, koroner vazospazm, fibrozis, emboli, diseksiyon, arterit olabilir. Şok, anemi hipoksemi, steal fenomeni gibi sistemik nedenler de azalan arz ile sonuçlanabilir. Artan talep nedenleri ise; herhangi bir neden ile oluşan hipertansiyon, efor ve zihinsel stres, taşikardi, pulmoner hipertansiyon, artmış sempatik aktivite ile sonuçlanan birçok durum olabilmektedir.
Miyokard iskemisi ile sonuçlanan bir hadise, çoğu zaman tipik anjina pektoris ile klinik verir. Bu kliniğin tipik özellikleri ise şu şekilde özetlenebilir.

• Ağrıdan ziyade rahatsızlık hissi ile karakterizedir.
• Göğüste sıkışma, gerginlik, daralma, boğazında yanma, kalpte yanma, göğüste dolgunluk, göğüste biri oturur gibi ifadeler sık kullanılır. Bazı durumlarda hasta rahatsızlığını ifade edemez ama göğsüne yumruğunu yerleştirir şekilde gelir (Levine Sign).
• Geçirilmiş akut koroner sendrom (AKS)/miyokardiyal iskemi öyküsü olan hastalar, bu rahatsızlık hissini önceki yaşadığı ile özdeşleştirir, ikisinin benzer olduğunu belirtir.
• Anjina, hareket ve solunum ile değişmez, göğüs duvarı palpasyonu ile artmaz.
• Anjina C7-T4 dermatomları ile ilişkilidir. Bu nedenle boyna, kollara, omuzlara, boğaza, alt çene, epigastrik bölgeye ve interskapuler bölgeye yayılım görülebilir.
• CABG öyküsü olan hastalarda, geçirilmiş cerrahiye sekonder olarak sinirsel innervasyon bozulmasına bağlı atipik semptomlar da görülebilmektedir.

Anjina diurnal ritme sahiptir ve daha sık sabahları meydana gelir. Tipik anjina provake edici faktörün (egzersiz, stres, cinsel aktivite, yemek, soğuk) sona ermesi ile azalır. Genelde 2-5 dakika sürer, AKS durumunda 20-30 dakikadan uzun sürelere uzayabilir. Ayrıca, nitrogliserin ile geçen rahatsızlık hissi, anjinaya spesifik değildir (Düz kas gevşemesine bağlı olarak özefageal spazm ve gastrointestinal problemlerde de görülebilir).
Anjinaya eşlik eden semptomlar: Anjina genelde eşlik eden semptomlarla birlikte olup en son yayınlarda nefes darlığı ve wheezingin en sık sebebi olarak belirtilmiştir.
Anjina ile beraber myokardiyal disfonksiyonu destekleyen fizik muayene bulguları; taşikardi, hipertansiyon, anormal kalp sesi, prekordiyal nabızdır.
Anjina pektoris kısaca; niteliği, lokalizasyon ve dağılımı, provake eden faktörleri, süresi, eşlik eden semptomları ile sorgulanmalı ve tanımlanmalıdır.
Genellikle diyabetli, yaşlı veya geçirilmiş kardiyak cerrahi revaskülarizasyon hastalarında ‘sessiz iskemi’ görülebilir ve bu hastaların semptomları; geğirme, mide bulantısı, hazımsızlık, terleme, baş dönmesi ve yorgunluk olabilir.
Anjina pektorisin tanınması olası kardiyak acil durumların erken tanı ve tedavisi, mortalite ve morbiditeyi dramatik bir şekilde azaltması açısından son derece önemlidir. Nitekim yapılan çalışmalarda, multipl koroner arter hastalığı risk faktörü olan hastalarda tipik anjina pektoris tanısının, myokardiyal iskemi tanısında %93 etkili olduğu belirtilmiştir.
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısında alternatif tanılar:

• Non-iskemik kardiyak nedenler: Aort diseksiyonu, myokardit, perikardit
• Pulmoner nedenler: Plörit, Pnömoni, Pulmoner Emboli, Tansiyon Pnömotoraks
• Gastrointestinal nedenler: Özofajit, özefageal spazm, GÖR, rüptür, kolanjit, kolesistit, biliyer kolik, pankreatit, peptik ülser perforasyonu
• Göğüs duvarı ilişkili nedenler: Servikal disk hernisi, kostokondrit, fibrozit, herpes zoster, nöropatik ağrı, sternoklavikuler artrit
• Psikiyatrik nedenler: Affektif bozukluklar, anksiyete bozuklukları, somatoform bozukluklar

Myokardiyal iskemi tanısı; anamnez, fizik muayene, EKG, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri ile birlikte klinik şüphe varlığında konur. Ancak, acil servis triyaj bölümüne başvuran günlük en az 100 göğüs ağrısının arasından anjina pektorisi tanımak bu merdivenlerin ilk basamağı olmaktan hiçbir zaman çıkmayacak gibi görünmektedir.

Dr Behlül Baş, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul  

Editör: Dr Mehmet Can Girgin, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul