Atipik akut koronerler

2025 yılının o yorgun sonbaharıydı. Arazi aracımla çamurlu yollarda ilerliyordum. Bitirme tezim teknolojik ilerlemenin getirdiği varoluş krizi idi. Okulu halihazırda iki yıl uzatmıştım ve bu tezi sonuçlandırmadan mezun olmam mümkün gözükmüyordu. Anlayacağınız son derece zor bir durumdaydım. Yoksa bu medeniyetten fersah fersah uzaklıkta kurulmuş kliniğe gitmekle hiç işim olmazdı.

Klinik, dijital çağın akıl hastalıkları üstüne uzmanlaşmıştı. Burada sosyal medya paranoyası, bilgi yükleme katatonisi ve sanal gerçeklik girdaplarında boğulma gibi yeni nesil hastalıklar tedavi ediliyordu.

Saatler süren sarsıntılı bir yolculuktan sonra, devasa çam ağaçlarının arasına gizlenmiş, rustik ahşap ve soğuk çeliğin tuhaf bir birleşimi olan binaya ulaştım. Beni kapıda, beklemediğim biri karşıladı. Doktor, kır saçlı, pahalı bir takım elbise giyen ama yakasında modası geçmiş bir kravat iğnesi takan, enerjik ve fazlasıyla misafirperver bir adamdı. İnsanda tedirginlik oluşturan tiplerdendi.

Koridor boyunca bulduğu yeni tedavi biçiminden bahsetti. Hangi makalelerden yararlandığını sormaya kalkışınca:

– Makaleler mi?” diye sözümü kesti, “teoriyi değil pratiği övmeliyiz. Gördüğünüz gibi, dijital dünyadan kaçan insanlara daha fazla bilgi vermek, bir yangını benzinle söndürmeye benzer. Hastalarımız… Gerçekle olan son bağlarını da kopardılar. Anlayacağınız ‘Mutlak Özgürlük’, ‘Mutlak Kaos’a dönüştü. Geleneksel sistemi tamamen terk ettik. İsterseniz bu duruma atipik durumların tipik olmayan çözümleri de diyebilirsiniz” dedi.

Akşam yemeğine davet edildim. Dr. bunun “protokolün başarısını birinci elden gözlemlemem için” bir şans olduğunu söyledi. Yemek salonu abartılı bir şekilde dekore edilmişti. Masif bir maun masa, kristal avizeler ve belki de yirmi kişilik bir yemek takımı…

…sürecek

Tipikler kolay, asıl olan akut koroner sendrom (AKS) için atipikleri saptamak.
Diğer bir değişle; hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet tamam da, ötekiler ne oluyor…
Örneğin; obstrüktif uyku apne, zihin-kalp bağlantısı, hava kirliliği, gürültü, sirkadiyen ritim bozukluğu, malignensi, alkolizm, kronik böbrek yetmezliği, romatolojik hastalıklar, gebelik, sistemik enfeksiyon ve HIV.
Şöyle ki:

Obstrüktif uyku apne

Obstrüktif uyku apnesi (OUA), AKSli hastalarda %69’a varan oranlarda görülen oldukça yaygın bir komorbidite ve kardiyovasküler olaylar için bağımsız risk faktörü. OUA’nın patofizyolojisi çok faktörlüdür. Uyku sırasında üst solunum yolunun tekrarlayan çökmesi, aralıklı hipoksiye, sık uyanmalara (arousal) ve intratorasik basınç dalgalanmalarına neden olur. Bu olaylar zinciri, sempatik sinir sisteminin aşırı aktivasyonu, artan kardiyak iş yükü, endotel disfonksiyonu, sistemik inflamasyon ve metabolik düzensizlikler gibi bir dizi zararlı etkiyi tetikler. Sayılanlar AKSli hastalarda, uyku bozukluğu solunum taramasının, önemini vurgulamaktadır.

Sinir stres var mı

Zihin-kalp bağlantısı, AKS’nin patofizyolojisini yansıtan iki farklı zaman ölçeğinde işler. Kronik psikososyal stres (depresyon gibi), aterosklerozun kronik, inflamatuar doğasına paralel olarak, uzun vadede plak büyümesini ve hassasiyetini teşvik eden sürekli fizyolojik değişikliklere (örneğin, artmış inflamasyon) yol açar. Akut bir duygusal tetikleyici (öfke patlaması gibi) ise, hassas, yırtılmaya hazır bir plak üzerinde ani bir hemodinamik ve protrombotik dalgalanmaya (kan basıncında ani artış, katekolamin deşarjı, trombosit aktivasyonu) neden olarak “tetiği çeker”.

Hava durumu

Özellikle ince partikül madde (PM2.5), nitrojen dioksit (NO2), kükürt dioksit (SO2) ve karbon monoksit (CO) gibi kirleticilere hem kısa hem de uzun süreli maruziyetin AKS riskini artırdığı gösterilmiştir. PM2.5’in karbonlu bileşenleri olan organik madde ve siyah karbonun en güçlü etkiye sahip olduğu düşünülmektedir. Bu kirleticiler, solunduktan sonra sistemik oksidatif stres ve inflamasyonu tetikler, protrombotik yolları aktive eder ve otonom sinir sistemi disfonksiyonuna neden olur.

Gürültü bile akut koroner sendrom için risk

Gürültü, spesifik olmayan bir çevresel stresör olarak hareket eder. Uyku bozukluklarına, otonomik uyarılara (kalp hızı ve kan basıncında artış) ve sempatik sinir sistemi ile stres hormonlarının (katekolaminler, kortizol) salınımını tetikler. Bu kronik stres yanıtı, oksidatif stresi, inflamasyonu ve endotel disfonksiyonunu teşvik ederek hipertansiyon ve ateroskleroz gelişimine katkıda bulunur. Özellikle gece maruz kalınan gürültünün daha zararlı olduğu düşünülmektedir.

Nöbet usulü çalışmak

Vardiyalı çalışma veya uyku bozuklukları gibi nedenlerle bu ritmin bozulması, hipertansiyon, obezite, diyabet ve kardiyovasküler olay riskinde artışla ilişkilidir. MI insidansının doğal olarak sabah saatlerinde (06:00-12:00) zirve yapması, içsel sirkadiyen saate bağlıdır. Kronik sirkadiyen uyumsuzluk, kan basıncını ve inflamasyonu artırarak pro-aterojenik bir ortam yaratır. Acil tıpçılar kalp kontrollerini yaptırmalıdır.

Kanser

Kanser hastalarının en az %8’i akut koroner sendrom tanısı alır. Üstelik bu hastaların mortaliteleri daha yüksektir. Ek komorbitleri de sıklıkla vardır; örneğin kronik böbrek yetmezliği gibi. Diğer nedenler ise HT/sigara/sedanter yaşam/depresyon/uyku problemleri/kemoterapi olarak belirtilmektedir. Hiperkogülatif olmaları da tüm bu durumun tuzu biberi olur. Kemoterapinin direkt kardiyotoksik etkisi görülebilir.

Alkol

2-24 g/gün üstü tüketim 2.7-5.4 şeklinde artmış risk faktörü olarak kullanıcısına döner. Daha pratik bir anlatımla, günde > 2 içki akut koroner sendrom için bağımsız risk faktörüdür. Koroner mikrovasküler hasar patogenezden sorumludur.

KBY

Kronik böbrek yetmezliğindeki düşük GFR yüksek kardiyak risk demektir. GFR< 60 mL/dk/1.73 m² bağımsız değişken şeklinde risk faktörü. Bitmedi; düşük GFR aynı zamanda artmış nonQ MI ile ilişkili. Üstelik bu hastalarda atipik koroner semptomlar daha fazla görülür. Düşük GFR anti-iskemik ilaçların yararlı etkilerinin azaltarak kişiyi açık hedef haline getirir.

Romatolojik

Romatoid artrit (RA), sistemik lupus eritematozus (SLE) ve diğer sistemik otoimmün hastalıklar, sadece eklemleri veya diğer organ sistemlerini etkilemekle kalmaz, aynı zamanda erken ve hızlanmış ateroskleroz için güçlü ve bağımsız risk faktörleridir. Bu artan riskin arkasındaki ana itici güç, kronik sistemik inflamasyondur. Bu hastalıklarda, T-hücreleri ve makrofajlar gibi immün hücrelerin sürekli aktivasyonu ve dolaşımdaki pro-inflamatuar sitokinlerin (TNF, IL-6, IL-1) yüksek seviyeleri, doğrudan endotel hasarına yol açar, plak oluşumunu teşvik eder ve mevcut plakların stabilitesini bozar. Bu durum, geleneksel risk faktörlerinin varlığıyla açıklanabilecek olanın çok ötesinde bir kardiyovasküler risk yükü yaratır. Sonuç olarak, bu hastalar daha genç yaşta AKS ile başvurma ve daha kötü prognoza sahip olma eğilimindedir.

Obstetrik

Gebelik 3-4 kat oranında artmış AKS ile karşımızda. AKS-mortalite-gebelik için %17 oranı ile karakterize. Aterosklerozdan koroner arter rüptürüne, trombüsten vazospazma ve embolik hadiseler şeklinde patogenez yelpazesi genişliyor.

Sistemik enfeksiyon

2-3 kat diyerek başlayalım. Bakteriyemi ve solunum yolu enfeksiyonları başta ancak tabii ki İYE/GİS enfeksiyonları da AKS için artmış risk faktörü. Enfeksiyon ilişkili inflamasyon sonucu hızlanmış ateroseklerozla karşı karşıyayız. Endotel hasar, serbest radikal artışı akut obstrüksiyondan sorumlu. AKS-COVİD ilişkisini tekrar hatırlayalım. O yürüyerek sarı alana gelen ve dakikalar sonra ölen hastaları…

HIV

Koroner tıkaç için en az 2-3 kat artıştan rahatlıkla bahsedebiliriz. Multifaktöriyel bir mekanizma söz konusu. Kronik immün disfonksiyon, viremi, koroner plaklarda prematüre yırtılmalar… Anti-retroviral ilaçlar başlı başına AKS için risk faktörü.
Özetle; Atipik akut koroner sendrom semptomları olabileceği gibi AKS için atipik risk faktörleri de vardır, GFR < 60, ruhsal stres, sirkadiyen ritim bozukluğu, gürültü maruziyeti, uyku apne, romatizmal hastalıklar, kanser, gebelik, sistemik enfekiyon ve HIV koronerler için risktir.

Aterosekleroz

Babes EE, Radu AF, Cretu NA, Bungau G, Diaconu CC, Tit DM, Babes VV. Risk Stratification in Acute Coronary Syndromes: The Systemic Immune-Inflammation Index as Prognostic Marker. Med Sci (Basel). 2025 Aug 8;13(3):116. doi: 10.3390/medsci13030116. PMID: 40843738; PMCID: PMC12371994.

Khafaji HA, Suwaidi JM. Atypical presentation of acute and chronic coronary artery disease in diabetics. World J Cardiol. 2014 Aug 26;6(8):802-13. doi: 10.4330/wjc.v6.i8.802. PMID: 25228959; PMCID: PMC4163709.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa