Dekompanse akut kalp yetmezliği
Acil serviste akut dekompanse kalp yetersizliğine bağlı kardiyojenik pulmoner ödem tablosuyla karşılaşmak kaçınılmazdır desem ne derdiniz!
Yirmi dört saatin illa ki bir noktasında karşınıza çıkacak hastadan veya hastalardan bahsediyorum. Doğru tedavi seçimiyle bu hastalar o kadar hızlı yanıt verir ki, bu hızlı çözülme acil servis içi somut bir moral halesi yaratır.
Bu hastalar için Non-İnvaziv Ventilasyon (NIV) uygulaması entübasyon ihtiyacını ve mortaliteyi kanıtlanmış biçimde azaltan hayat kurtarıcı birinci basamak müdahaledir. Bu cihaz tıbbın nobelini almalıdır. Gerçek anlamda (son zamanların moda laflarından biri olan) oyun değiştiricidir.
Keşke olay bu kadar kolay olsa…
Cihazın varlığı maalesef yeterli olmuyor. Çalışma prensibini de öğrenmek gerekiyor. Ve yine neyse ki bu cihaz öğrenimi o kadar da zor değil. Bilinçli olarak kolaylaştırılmış diyelim.
Ancak maalesef monitör başındayken cihaza uzanma esnasında Hangi modu seçelim? sorusunun yanıtı, çoğu zaman hastanın fizyolojik ihtiyaçları yerine klinik alışkanlıklara göre belirlenmektedir.
Peki, güncel literatür ve fizyopatoloji bize ne söylüyor?
Ve işte NIV mod seçiminin temel kuralları:
1. CPAP: Saf Hipokseminin Standart Silahı
CPAP (Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı), solunum döngüsü boyunca hem inspiryum hem de ekspiryumda tek bir sabit basınç (örneğin 5- 10 cmH20) sağlar.
Sıvıyla dolmaya başlayan alveollerin açık kalmasını sağlayarak fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırmak ve intrapulmoner şant etkisini azaltmaktır.
Asıl tedavi edici sihir kalpte gerçekleşir. Artan intratorasik basınç, sağ ventriküle gelen venöz dönüşü (ön-yük / preload) azaltır. Eş zamanlı olarak sol ventrikül transmural basıncını düşürerek yetersiz kalbin pompa direncini (ard-yük / afterload) kırar. Böylece tedavinin ana rayları güvenli bir şekilde kurulmuş olur.
Saf hipoksemik solunum yetmezliği olan ve kan gazında hiperkapnisi bulunmayan standart pulmoner ödem vakalarında birinci tercihimiz kesinlikle CPAP olmalıdır. Dikkat ederseniz hiperkapnisi bulunmayan hastalardan bahsediyoruz.
2. BiPAP: Hiperkapni ve Yorgunluk
BiPAP (İki Seviyeli Pozitif Havayolu Basıncı), İnspiratuar (IPAP) ve Ekspiratuar (EPAP) olmak üzere iki farklı basınç düzeyi sunar. IPAP ile EPAP arasındaki basınç farkı olan Basınç Desteği, hastanın solunum kaslarının yükünü devralarak ventilasyona ve karbondioksit atılımına doğrudan mekanik destek verir.
Eğer kardiyojenik pulmoner ödem tablosuna eşlik eden bir KOAH alevlenmesi varsa, hastada ciddi solunum kası yorgunluğu gözleniyorsa veya laboratuvarda hiperkapnik solunum yetmezliği (pH < 7.30, pCO2 > 45 mmHg) saptanmışsa, tercih mutlaka BiPAP olmalıdır. Hiperkapni ve BİPAP yan yana durmaktadır.
💎 3C-PO Çalışması ve Hipotansiyon Tuzağı
Kardiyojenik pulmoner ödem yönetiminde saygın kabul gören geniş ölçekli 3C-PO Trial ve güncel kılavuzlar bize net bir mesaj verir:
CPAP ve BiPAP arasında, entübasyon oranlarını veya mortaliteyi azaltma açısından genel bir üstünlük farkı yoktur.
Ancak acil tıp pratiği için ince nokta şudur:
BiPAP, ventilasyon işini CPAP’a kıyasla daha fazla azalttığı için, solunum kası yorgunluğu belirgin (KOAH/hiperkapni) olan hastada çok daha etkindir.
Burada klinisyeni bekleyen en hayati risk hipotansiyon tuzağıdır.
BiPAP modunda aşırı yüksek IPAP değerlerinin (>15 cmH2O) ayarlanması, intratorasik basıncı kontrolsüzce artırarak kalbe venöz dönüşü aniden bozabilir ve hastayı derin bir hipotansiyona sürükleyebilir. Derin hipotansiyon arrestin ayak sesleridir. Bu nedenle mod fark etmeksizin, basınç titre edilirken hastanın tansiyonu her zaman kontrol altında olmalıdır.
Özet:
Cihaz alışkanlıklarını bir kenara bırakıp hastanın fizyolojisine odaklanmamız hepimizin yararına olacaktır. Sadece oksijenizasyon bozukluğu varsa CPAP; tabloya CO2 birikimi, asidoz ve solunumsal tükenmişlik eklenmişse BiPAP’a geçiş yapmak doğru seçimdir.
Bazen en doğru kararlar en basit belirteçlerle alınır.
Kaynaklar:
Gray A, Goodacre S, Newby DE, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema (3C-PO Trial). N Engl J Med. 2008;359(2):142-151.
Masip J, Peacock WF, Price S, et al. Indications and practical approach to non-invasive ventilation in acute heart failure. Eur Heart J. 2018;39(1):17-25.
McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
