Septik Şokta CLOVERS Çalışması

Dış dünya mı?

Yok öyle bir şey. Sadece değiştirilmiş gerçeklik var. İster projeksiyon, ister bilişsel yanlılık deyin.

En sonda söylemem gerekeni şimdi özetliyorum: Dış dünyada gördüğümüz her şey, aslında kendi zihnimizin ışığıyla aydınlattığımız birer gölgeden ibarettir.

Başka bir deyişle bizler gerçekliği olduğu gibi gören gözlemciler değil, onu yazan kurgucularız. Karşımızdaki bu kaotik yığın, evet evrendeki veri yükünden bahsediyorum, zihni obsesif bir editör olmak zorunda bırakıyor. Aksi takdirde çıldırabiliriz. Bir noktada hem anlatıcı hem de dinleyici olarak varlığımızı sürdürüyoruz. Hani şu dünyayı değiştirmek ilk kendini değiştirmekle başlar denildiği gibi. Veya sonsuz aynalar odasında kimin gerçek kimin yansıma olduğunu belli bir süre sonunda unutma hali…

Daha net bir anlatımla bu, bir aynaya bakıp kendimizi başkası sanmamızdan farksız.

Öznenin kendi hapishanesi var ve bu hapishane itinayla nakış gibi saniye saniye işleniyor. Zihnin izin verdiği kadar algılanabiliyor.

Herkes kendi perspektiflerini yaşar, görünmeyen gözlüklerle dolaşır.

Şimdi en tehlikeli dönemece geldik.

Körü körüne inanma evresine! Olmasını istediğimizle sonsuza kadar mühürleniriz.

Peki bu illüzyonlar ormanında yaşama durumunun çözümü var mı? Tabii ki var. Önce bu körlüğü kabullenmek sonra bilgilenmek.

Aynı şimdi olduğu gibi.

Septik şokta tedavi

Şimdilerde sıvıya yanıt veriyor olmak ona ihtiyaç duyulduğunu garantilemiyor. Üstelik bu iyi olma hali geçici olabiliyor. Damar içinde dolanan sıvı kısa bir süre sonra üçüncü boşluklara kaçıyor ve kendi zararını vermeye başlıyor. Hücresel düzeyde perfüzyonun korunduğunu kanıtlamamız gerek.

Endotel

Ön-yük (preload) artışı organ disfonksiyonu olmadan ne kadar kompanse edilebilir? VExUS (Venous Excess Ultrasound) gibi skorlamalar kullanılarak, renal venöz dopplerde konjesyon var mı?, karaciğer venlerinde pulsasyon tersine döndü mü?, akciğer ultrasonunda B-çizgileri gelişiyor mu? Bu sorular sorulmalı. Bu parametrelerin takibi olmadan yapılan resüsitasyon kendi komplikasyonlarını barındırıyor.
Şunu artık rahatça söyleyebiliyoruz: İlk 3 saatte 30 mL/kg intravenöz kristaloid kuralı, güncel veriler ışığında kanıt düzeyi düşürülerek, Koşullu/Zayıf Öneri, statüsüne gerilemiştir.

Vazopressör modifikasyonu

CLOVERS çalışmasının en net yansımalarından biri, santral venöz kateter takılması beklenmeden kalın periferik yollardan (20G ve üzeri-ekstravazasyon cilt nekrozu riski taşır) erken vazopresör başlanmasıdır. Ortalama Arter Basıncı (MAP) hedefi başlangıçta > 65 mmHg olarak sürdürülürken, özellikle 65 yaş üstü hastalarda gereksiz miyokardiyal stresi önlemek adına 60-65 mmHg gibi daha kabul edilebilir hedefler kullanılabilmektedir. Perfüzyon takibinde laktat klirensi altın standart olmaya devam ederken, kapiller dolum zamanı pratik ve mükemmel bir mikrosirkülasyon izlem aracı olarak öne çıkmaktadır.
Sonuç olarak tek beden herkese uymamaktadır. Çünkü aşırı sıvı kısıtlaması vazokonstriksiyon ve iskemiye, aşırı sıvı yüklemesi ise organ konjesyonuna yol açmaktadır.

Olgu Sunumu

Klinik Bilgi: 68 yaşında, bilinen hipertansiyon ve evre 3 kronik böbrek yetmezliği öyküsü olan erkek hasta (VKİ: 34 kg/m²), üç gündür süren öksürük, ateş ve progresif şuur bulanıklığı şikayetiyle acil servise getiriliyor.

İlk Değerlendirme: Ortalama Arter Basıncı (MAP) 52 mmHg, Nbz 125/dk, Solunum Sayısı 28/dk.
Fizik Muayene: Kapiller dolum zamanı (CRT) > 5 saniye, ekstremiteler soğuk.
Laboratuvar: Laktat 5.8 mmol/L. Akciğer grafisinde sağ alt lob konsolidasyonu.
Tanı: Pnömoni kaynaklı Septik Şok.
Santral venöz kateterizasyon hazırlıkları beklenmiyor. Sağlam, çalışan bir periferik damar yolundan (20G) derhal 0.05 mcg/kg/dk norepinefrin infüzyonuna başlanıyor.
Hastanın 68 yaşında olması ve gereksiz miyokardiyal iş yükünden kaçınılması amacıyla MAP hedefi 60-65 mmHg bandında tutuluyor.
Doku perfüzyonu takibi için pratik bir mikrosirkülasyon göstergesi olan Kapiller Dolum Zamanı (CRT) hedefi < 3 saniye olarak belirleniyor.

Kardiyak Değerlendirme: Sol ventrikül kontraktilitesi sınırda, sağ ventrikül hafif dilate.
VExUS Skoru: Hepatik venöz akımda sistolik geri dönüş (reversal) izlendi, renal venöz Doppler’de bifazik akım saptandı (VExUS Evre 2 – Şiddetli Konjesyon).
Akciğer USG: Bilateral bazallerde yeni gelişen ve artacak gibi gözüken B-çizgileri tespit edildi.

Klinik Karar: Hasta sıvıya kısmen yanıtlı olabilse de, endotelyal glikokaliks hasarı ve sağ kalp gerginliği nedeniyle kesinlikle Sıvı İntoleran kabul edildi. Sıvı infüzyonu derhal durduruldu. Refrakter hipotansiyonu engellemek için tedaviye Vazopressin (0.03 U/dk) eklendi.

Not: Yazıdaki ilaç dozları hasta bazlı olup hastanın hemodinamik yanıtına göre (MAP, laktat klirensi, idrar çıkışı, perfüzyon belirteçleri) titre edilerek başlanmalıdır.

CLVRS

National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network. (2023). Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension (CLOVERS). The New England Journal of Medicine, 388(6), 499–510.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa