Acil Serviste Doğru, Hızlı ve Bedel Etkin Hasta Yaklaşımı-3

Bedel Etkin

‘O gün çatışma bittikten sonra…’

Stalin

• Pulse Oksimetrenin Uygun Kullanımı: Beer-Lambert yere yuvarlanmış ve kafasını fayansa sertçe vurduktan sonra bayılmamış hatta bilinci daha da açılarak kendi adı ile tanınan Beer-Lambert yasasını bulmuş. Cihaz, hemoglobinin iki formunun ışık etkisi altında yaptığı röfle farklılıklarına göre çalışır.
• Pulmoner fonksiyon takibinde kullanılır, akciğer parankim rezervi ile sözsüz diyaloğa girer. Astım, kronik akciğer hastalığı, pnömoni ve kardiyak hastalıklarda hastanın endoteline sürünen oksijen miktarını bilmemizi sağlar. Non-invaziv, ucuz ve ağrısızdır. Sürekli takipte birebir etkindir.
• Peki, körleştiği noktalar nelerdir. Kardiyak arrest, hipovolemi, hipotansiyon, hipotermi ve vazopresör ilaçların infüzyonunda aklı karışır, hatta yanlış değerler bildirir. Pulmoner emboli, karboksihemoglobinemi ve methemoglobinemide her şey yolunda gidiyormuş gibi değerler gösterir. Ventilatör takibindeki hastalarda ölü ciğer boşlularındaki havayı vasıflı adlandırıp ölçmeye kalkışır ki bu durumda oksijenden fakir hasta dağ evinde yaşıyormuş gibi yansıtılır. Ventilasyonda end-tidal karbondioksit takibi esastır. Bu konu hakında yazılmış ‘Pulse Oksimetreye Güven(me)’ adlı yazımızı okuyabilirsiniz.  

• Serum Elektrolit İsteminin Uygun Kullanımı: Elektrolit istemi yeryüzünde yaşayan insan sayısından daha çok yapıldı. Maliyeti düşük olsa da gereksiz istenmesi nedeni ile hastanenin peynirini çalan küçük fare konumunda. Öyle nonspesifiktir ki.
• Komplike olmayan gastroenterit ve eski öykü ile benzer epilepsi ataklarında serum elektrolitlerinin manası yoktur dostlarım. Ancak hasta azalmış oral alımlı ise, kronik hipertansiyon altında hıçkırıyorsa veya idrarı ilaçlar ile söktürülüyorsa, yeni tip epileptik atakta ise, kas güçsüzlüğü varsa, anormal bilinç akışı içinde ise, elektrolit anormalliği öyküsü ile sabıkalı ise, elli beş yaşın üstünde diyabetik ya da böbrek yetmezliği içinde ise serum elektrolit istemi anlamı olacaktır. Şüphelenilen bir anormalliğe yönelik istemler yüksek anlamlı değerlere sahiptir. Her ‘kendimi fena hissediyorum’ diyen hastaya serum elektroliti isterseniz acil servis insan reçeline benzer.
• Yetmiş beş yaşında, diyabetik, diüretik kullanan, on dokuz saattir Dicle nehri gibi kusan yaşlı teyzeden serum elektroliti istememek çok yazık olur.

• Akut Faranjit İçin Boğaz Kültürü İstemek: Çömez asistanın her boğaz ağrısı hastası için ön tanısı faranjittir. Ne güzel tanıdır şu faranjit. Her yere sığar, her noktadan atlar, sakız gibidir. ‘Faranjitim var’ eski günlerden hastanın ayağına yapıştırılmış yanlış tanıdır. Çömez asistan hastanın ağzını açması ile streptokoksik faranjit tanısını, gram boyama yapmadan, hızlı streptokoksik antijen testi ve boğaz kültürü sonuçlarını almadan tanıladı, hatta hastanın antibiyoterapisini yazdı, hasta çoktan ev otobüsünü beklemekte.
• Komplike olmuş akut faranjitliler kimlerdir: Ateş öyküsü, öksürük sesli, tonsilleri eksudalı, şiş ve hassas anterior servikal lenf nodlular. Yaparsanız bu hastaya test yapın.
• Lenfoma/Lösemi nasıl başvurur: Genellikle gençlik çağında (15-30), aylardır iştah kaybı var, çok sayıda servikal lenf nodlu gerdanı mevcut, boğaz sadece eksudalı. Bu hastayı iç hastalıkları polikliniğine yönlendirebilirsiniz.

• Toksikolojik Analizlerin Uygun Kullanımı: Yüksek doz ilaç alımı acil servis başvuruları içinde önemli yer tutar. Genellikle cumartesi geceleri bu tip hastalar başvurur, bayan cinsiyet için kendine zarar verme tipidir. Ne yazık ki toksikolojik analiz pahalıdır ve her hastanede bulunmaz. Eklemek gerekirse toksikolojik analizler gereğinden fazla kullanılır. Yüksek doz ilaç alan hasta toksikolojik analizler istenmeden değerlendirilebilir. Eğer hastanın genel durumu bozuluyor ve yoğun bakım ünitesine yatırılması gerekiyorsa ve tanı halen belli değil ise işte o zaman tam bir toksikolojik tarama istenebilir.
• Non toksik ilaç alan hasta, iki saatlik asemptomatik izlem sonrası, toksikolojik panel çalışılmadan taburcu edilebilir.
• Toksikolojik Analiz Ne Zaman Uygunsuzdur: Hasta asemptomatik ise, semptomları ile uyumlu bir hikaye kelimelendiriyorsa, alınan ilaç miktarı normal sınırlar içinde ise toksikolojik tarama uygunsuzdur.
• Adli şüpheler içeren bir ilaç alımı söz konusu ise kan ve idrar numuneleri alınmalı, kesin karar verilinceye kadar acil serviste saklanmalıdır. 
• Sinsi düşmanınız parasetamol. İzlemin ilk yirmi dört saati hasta semptom vermeyebilir. Acil servisinize en azından parasetamol kitini aldırmaya çalışın.
• Trisiklik antidepresan zehirlenmesine değinmeden geçemeyeceğiz. Hasta yürüyerek ve kuvvetle muhtemel ağlayarak acil servise kendi çabası ile başvurur, göz açıp kapayıncaya kadar bilinç durumu bozulur ve entübasyon ihtiyacı doğar. Laringoskop yakında olsun.

Kaynak

Acil Tıptaki Tanı Testlerinde Bedel-Etkinlik

Stephen V. Cantrill, MD, FACEP, Editör

Stephen Karas, Jr., MD, FACEP, Editör

Dr. Ülkü Ergene, Çeviri Editörü

Dr. Oktay Ergene, Editör Yardımcısı

Dr. John Fowler, Editör Yardımcısı

Dr Çağdaş Can, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, Elazığ

Editör: Dr Aydın Sarıhan, Başakşehir Devlet Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul

Bu yazı Prof Dr Gürkan Ersoy hocamızın katkıları ile hazırlandı, kendisine teşekkür ederiz.

Meskalined gezegeninde yağmur çok sık yağar, yamadığında da gezegen çok zavallıdır. Ter gibi sıcaktır ve toprak sert çamur olur. Ama belki yılda iki kere hava içinde ne varsa tükürür, saçar. İlikleri donduran naftalin kokulu yağmur her zamankinden daha sert yağar. Pek çok kişi bu halden nefret eder ama ben severim. Düşüncelerimi toplamama yardım eder. Her şey su altında iken ve herkes gizlenmişken kendimi daha iyi hissederim. Nefes aldığında burun deliklerin hareketlenir. Şu an Meskalined gezegeninde yaptığım bu. Derin derin nefesler alıp ayaklarımın beni uygun gördükleri yere götürmesine izin veriyorum ve düşünüyorum. Soğuğa rağmen Dakta eğlence gecesine katılmamak için bir neden görmüyorum ve Şemik Grubunun sesine doğru büyülenmiş gibi ilerliyorum. Barın kapısını açıyorum. İçerisi kalabalık. Sahnede Meskalined Gezegeninin altın plak ödüllü grubu Şemik. Meskalined okyanuslarında yaşayan grup elemanları sert yağmurların yağdığı mevsimlerde toprağa ayak basabiliyor. Kendimi müziğe bırakıyorum.