Acil tıpta tanısı zor hastalıklar

Acil Tıp pratiğinde tanısı zor olan hastalıklar dendiğinde (Chameleon/Bukalemun tanılar); sıklıkla yüzünde tebessüm elinde hançer olan, atipik semptomlarla başvuran veya klasik bulgularını ancak hastalık ölümcül evreye geldiğinde su yüzüne çıkaran patolojiler akla gelmeli…

Ah ah, uzun zamandır matematiksel kesinliğe karşı duyduğumuz özlem şimdilerde acı bir susuzluğa dönüştü! Maalesef mutlak kesinlik beklemeyin, hele acil tıp gibi kıt kaynak sonsuz hastalık profilinde. Ve premature closure (erken tanıya kilitlenme) ve anchoring bias (ilk bulguya demir atma) adı verilen bilişsel tuzakları gördüğünüz anda dinlenip dinlenip kaçın, bulunduğunuz zihinsel alanı saniyesinde terk edin.

En güncel literatür ışığında, acil serviste en sık gözden kaçabilen ve mortalitesi en yüksek gizli tanıları sizler için derledik.

KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ACİLLERİ

• Ağrısız Aort Diseksiyonu: Vakaların %10-15’inde klasik yırtılır tarzda ağrı yoktur; izole senkop, inme (karotis kompresyonu) veya ekstremite iskemisi ile gelir. İnme koduyla gelen hastada iki kol arası tansiyon farkı bakılmadan ve POCUS ile intimal flep taranmadan tPA (trombolitik) verilmesi ölümcüldür. Her inme benzeri hasta SVO değildir. Kıdemlilerimin neden SVO hastasına PA-Akciğer istediklerini Balçova’daki evde uzun süre düşünmüştüm.

• OMI (Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü) Eşdeğerleri: STEMI milimetre kriterlerini karşılamayan ancak akut tam tıkanıklık gösteren Aslanger, de Winter (çökmüş ST, dev simetrik T) veya Hiperakut T dalgaları konu başlığımız. Gözler ST elevasyonu için son derece keskindir ama ya diğer bulgular! Milimetreleri saymak yerine T dalgası hacmine ve resiprokal değişikliklere odaklanılmalı, anjiyo geciktirilmemelidir. Bir de lütfen AKS düşünülen/şüphenizde hastadaki ikinci EKG’yi unutmayın. Hadise koroner ise o ST’ler asla yerinde durmaz.

• İzole Posterior MI: Sadece V1-V3 derivasyonlarında ST depresyonu ve belirgin R dalgası görülür ve anterior iskemi (NSTEMI) sanılıp takibe alınır. V7-V9 arka derivasyonlarının çekilerek oklüzyonun doğrulanması zorunludur. EKG kağıdını ters çevirin, o zaman V1-V3’deki ST elevasyonları kendini gizleyemeyecektir.

• Wellens Sendromu: Hasta ağrısız dönemde iken V2-V3’te bifazik veya derin invers T dalgaları görülür (Kritik proksimal LAD darlığı). Ağrısı geçtiği için hastaya poliklinikte efor testi planlanması kardiyak arrest ile sonuçlanabilir. Wellens + Efor testi asistolidir.

• İzole Sağ Ventrikül İnfarktüsü: İnferior MI (DII, DIII, aVF) ile birlikte veya izole gelir. Bu hastalara dilaltı/IV nitrat veya morfin verilmesi preloadu aniden düşürerek refrakter kardiyojenik şok yapar. V4R çekilmeli ve ilk tedavi sıvı resüsitasyonu olmalıdır. Perfüzyon bozulduğunda geriye ne kalır ki!

• Fulminan Miyokardit: Viral prodrom (gastroenterit vb.) sonrası çok hızlı gelişen kardiyojenik şok. POCUS’ta belirgin biventriküler global hipokinezi ve orantısız troponin yüksekliğine dikkat edilmelidir; erken VA-ECMO endikasyonu doğar. Genç hasta, genel durum iyi demeyin. Bu hasta kardiyak rezervlerini gözlerinizin önünde kaybediyordur.

• Düşük Basınçlı Kardiyak Tamponad: Hipovolemik veya kaşektik hastalarda çok az miktarda (50 cc) perikardiyal sıvı bile tamponad yapabilir. Klasik boyun venöz dolgunluğu görülmez. POCUS’ta sağ ventrikül diyastolik kollapsı (RVDC) tanısaldır. USG görüntülerini kaydedin ve kardiyoloğa gönderin. Görmek inanmaktır.

• Brugada Sendromu (Ateşle Tetiklenen): Tip 1 Brugada EKG’si (V1-V2’de coved-type ST) sadece ateşli enfeksiyonlarda belirginleşip ölümcül VF yapabilir. Senkopla gelen ateşli hastada EKG çekilmesi ve ateşin agresif düşürülmesi arresti önler. Ateş yüksekliği bu noktada mortalite belirteci olur.

• Aortoenterik Fistül: Aort greft replasmanı öyküsü olan hastada masif GİS kanaması öncesi görülen, kendini sınırlayan küçük herald bleed (haberci kanama). Endoskopinin temiz olması fistülü dışlamaz (gastrolog denklemden çıkmaya çalışır), IV kontrastlı BT Anjiyo şarttır.

• MINOCA (Non-obstrüktif MI): Akut MI kliniği ve yüksek troponin vardır ancak anjiyoda damarlar açıktır. Plak erozyonu, mikrovasküler spazm veya Takotsubo olabilir. Kesin tanı Kardiyak MR (KMR) ile konur. Acilde kardiyak MR çekilmez demeyin.

• Popliteal Arter Anevrizması Trombozu: Yaşlı hastada ani gelişen akut alt ekstremite iskemisi DVT sanılabilir. Çoğunlukla bilateraldir ve enteresan bir biçimde hastaların %50’sinde abdominal aort anevrizması (AAA) eşlik eder; POCUS ile batın mutlaka taranmalıdır.

NÖROLOJİ VE İNME ACİLLERİ

• Posterior Sirkülasyon İnmesi: İzole şiddetli baş dönmesi, kusma ve ataksi ile gelir (BPPV sanılır). İlk 24 saatte kontrastsız BT %80 negatiftir. Tanıda difüzyon MR’dan bile duyarlı olan HINTS Plus muayenesi (Head impulse, Nistagmus, Skew) yapılmalıdır. Normal Head Impulse inme lehinedir. Burada normallik anaormalliktir.

• Serebral Venöz Sinüs Trombozu (CVST): OKS kullanan, postpartum genç kadında dirençli baş ağrısı. Kontrastsız BT ve D-Dimer sıklıkla normaldir. Empty delta sign (boş delta) için BT Venografi veya MRV şarttır. Gördüğünüz gibi, klinik şüphe her şeydir.

• Sentinel Sızıntı (Uyarıcı SAK): Masif anevrizma rüptüründen 1-3 hafta önce olan sızıntı tarzı ani baş ağrısı. Nörolojik muayene normaldir. İlk 6 saatte BT duyarlılığı %99’dur, 6 saati geçen başvurularda negatif BT sonrası Lomber Ponksiyon (LP) veya BTA zorunludur. Diğer bir değişle > 6 saat sefalji + BT (-) ise hasta halen SAK olabilir.

• Spinal Epidural Apse: Sırt ağrısı, ateş ve nörolojik defisit triadı vakaların sadece %10’unda vardır. Sadece ilerleyici mekanik sırt ağrısı yapabilir. Nörolojik kayıp (idrar retansiyonu) gelişmeden önce CRP yüksekliği yakalanıp tüm Spinal MR çekilmelidir. Son beş yılda hiç spinal epidural apse tanısı alan hastanız yoksa durup düşünmek gerekir.

• Wernicke Ensefalopatisi: Klasik triad (Konfüzyon, Ataksi, Oftalmopleji) sadece %10 vakada görülür. Alkolikler, hiperemezis veya bariatrik cerrahi sonrası deliryum tablosudur. İV dekstroz verilmeden önce mutlaka IV Tiamin verilmelidir.

• Miyastenia Gravis (MG) Krizi: Sinsi solunum yetmezliği ve bulber semptomlar (yutma güçlüğü, boyun düşmesi). Pulse oksimetrede satürasyon düşüşü çok geç olur (hastada CO2 retansiyonu olur). Kapnografi (ETCO2) ve Negatif İnspiratuar Güç (NIF) takibi ile erken NIMV hayat kurtarır.

• Servikal Arter Diseksiyonu: Boyun kütletme/masaj veya minör travma sonrası tek taraflı baş/boyun ağrısı ve izole Horner Sendromu (miyoz, pitoz, anhidroz). İnme (enfarkt) öncülüdür, masum bir kas ağrısından çok daha fazlasıdır.

• Osmotik Demiyelinizasyon Sendromu: Kronik hiponatremisi olan hastada sodyumun çok hızlı düzeltilmesi (>8 mEq/L/24 saat) sonucu günler sonra gelişen geri dönüşsüz Locked-in (İçe kilitlenme) sendromu ve sonuç kuadriplejidir. İnme hastasında neden hızlı Na/Glukoz bakılır sorusunun kısa yanıtıdır.

• Kauda Ekina Sendromu: Erken ve en duyarlı bulgu eyer tarzı his kaybı değil, üriner retansiyondur (ağrısız idrar yapamama). POCUS ile mesane hacmi >500cc (post-void rezidü) saptanırsa/acil MR endikasyonu doğar.

SOLUNUM SİSTEMİ ACİLLERİ

• Atipik Pulmoner Emboli (Senkop Varyantı): Bu hastalar plöritik ağrı yerine izole senkop, açıklanamayan anksiyete veya yeni atriyal fibrilasyon ile başvurabilir. Senkopta EKG’de S1Q3T3 aramak yerine POCUS ile sağ kalp yüklenmesine (McConnell bulgusu, D-shape) bakılmalıdır. PE risk faktörleri olup açıklanamayan nefes/göğüs ağrısı hastaya anksiyete demek oldukça yanlıştır.

• Nörojenik Pulmoner Ödem: SAK, status epileptikus veya kafa travması sonrası saniyeler içinde gelişen masif pulmoner ödem. Kalp yetmezliğine bağlı değildir, EF’ye bakmayın, masif katekolamin deşarjıyla oluşan kapiller kaçağa ikincildir. Neden tedavi edilirse istenmeyen sıvı yok olacaktır.

• Trakeobronşiyal Rüptür: Toraks travması hastasında göğüs tüpü takılmasına rağmen akciğerin re-ekspanse olmaması ve drenaj şişesinden masif/sürekli hava kaçağı (air-leak). Acil fiberoptik bronkoskopi gerekir. Kendiniz suçlamayın, tüp disfonksiyonu değildir ve göğüs cerrahı ile tekrar diyalog nedenidir.

• Gecikmiş Diyafram Rüptürü: Yıllar önceki trafik kazası veya delici alet yaralanması sonrası açıklanamayan efor dispnesi ve obstrüksiyon klinik bulgularıdır. Oskültasyonda sol hemitoraksta akciğer sesleri yerine barsak sesleri duyulur. Evet, haklısınız, maalesef yıllar önceki yaşanmışlıklar bile halen acilin sorumluluğundadır.

• İdiyopatik Pulmoner Hipertansiyon (PAH) İçinde idiyopatik geçen her hastalık tehlikelidir. Bilinen PAH hastasında ufak bir enfeksiyonla tetiklenen izole sağ kalp yetmezliği ve şok. Entübasyon venöz dönüşü aniden sıfırlayıp hastayı öldürür. Tedavide inhale nitrik oksit esastır.

GASTROİNTESTİNAL VE BATIN ACİLLERİ

• Akut Mezenterik İskemi: Fizik muayeneyle orantısız şiddetli karın ağrısı. Bu sloganı duvarlara yazsanız olur. Laktat seviyesinin normal olması iskemiyi dışlamaz (laktat bağırsak nekroze olunca yükselir ve iş işten geçmiştir). Erken evrede Multifazik (Arteryel+Venöz) BT Anjiyografi şarttır.

• Çekal Volvulus: Sigmoid volvulusun aksine daha genç yaşta görülür. Röntgende kahve çekirdeği epigastriyuma (sol üste) doğru bakar. Endoskopik dekompresyon faydasızdır, acil cerrahi gerekir.

• Safra Taşı İleusu: İleri yaşta intermittan SBO (barsak obstrüksiyonu). Direk grafide/BT’de Rigler Triadı: Ektopik radyoopak safra taşı, ince barsak obstrüksiyonu ve Pnömobili (safra yollarında gaz) vardır.

• Boerhaave Sendromu: Şiddetli kusma sonrası özofagus transmural rüptürü. Akut koroner sendromla karışır. Mackler triadı ve POCUS’ta sol plevral efüzyon + pnömomediastinum (Hamman’s crunch) klasiktir ama klasiklik kitaplara aittir, her zaman görülmeyebilir.

• Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP): Siroz hastasında peritonit bulguları (ateş, defans) %50 hastada yoktur. Sadece diüretik direnci veya ensefalopati ile gelir. Parasentez (PMNL >250) yapılmadan dışlanamaz. Batın şiş ise sıvı örneklemesi şarttır. Aksi takdirde hep bir şüphe kapısı kapalı kalır. Evet, tıp yok ayırıcı tanılar vardır.

• Akut Mezenterik Ven Trombozu: Arteriyel embolinin aksine sinsi (günler süren/gizemli) ilerler. OKS kullanan, Faktör V Leiden mutasyonlu gençlerde bile görülür. Venöz faz BT ile yakalanır.

• Gecikmiş Dalak Rüptürü: Minör travmadan (veya EBV enfeksiyonundan) 48 saat ile haftalar sonrasına kadar subkapsüler hematomun yırtılması… Sol omuza yansıyan ağrı (Kehr bulgusu) ve hemorajik şok yapar.

• Fitz-Hugh-Curtis Sendromu: Pelvik İnflamatuvar Hastalığı (PID) olan kadında gelişen karaciğer perihepatiti. Sağ üst kadran ağrısıyla kolesistit sanılır ancak USG’de safra kesesi tamamen normaldir. PID semptomu + USG normal ancak kolesistit benzeri hastalarda FHCS için dikkatli olunmalı.

• Akut Kolonik Psödo-obstrüksiyon (Ogilvie): Yoğun bakım/post-op hastasında mekanik tıkanıklık olmadan masif kolonik dilatasyon (>10 cm). Perforasyon riski vardır, Neostigmin uygulanır. Genel cerrahınız, nedenini halen bilemiyorum, bu hastayı yatırmak istemeyebilir. Re-kons diye bir şey vardır.

• Akalkülöz Kolesistit: Ağır travma, majör yanık veya TPN alan kritik yoğun bakım hastalarında taş olmadan gelişen kolesistit. Çok sinsi ilerler, sürecin patogenezi iskemidir. POCUS’ta kese duvarı kalın ve perikolesistik sıvı pozitiftir.

📚 Referanslar ve İleri Okuma