Vertigo ayırıcı tanısında MR’dan bile daha etkin diyebiliriz: HINTS

Vertigo

Acil serviste baş dönmesi şikayetiyle başvuran hastalar, evet, konu başlığımız bu!

En çok kafa karışıklığı yaratan hasta gruplarından biri. Akut Vestibüler Sendrom (AVS) hastalarında periferik hastalıkları (örn. Vestibüler Nörit) mortal santral patolojilerden (örn. Posterior Sirkülasyon İnmesi) ayırma durumuna önsezi dediğimiz an kaybetmeye başlarız.

Bize kanıtlanmış ve eksiksiz uygulanan bir algoritma gerekiyor.

İlk 48 saatte posterior sirkülasyon (arka sistem) iskemik inmelerini yakalamada HINTS muayenesi, Difüzyon MRG’den bile daha duyarlıdır (MRG’nin ilk 48 saatte %10-20 oranında inme atladığını hatırlayalım).

Ancak tabii ki her şeyde olduğu gibi bu güçlü muayenenin de kendi içinde şartları var. O da doğru hastaya uygulamak.

Pratik olmayan yayılmaz, yayılmayan bilinmez, bilinmeyen de kullanılmaz. HINTS’i bilmek kolay ve hızlı tanılara dönüşebilir. 

1. Önemli Başlangıç: HINTS Kimlere Yapılır?

Maalesef HINTS, acil servisteki her başı dönen hastaya yapılacak bir genel tarama testi değildir. Yanlış hastaya uygulanması anlamsız olduğu kadar tehlikelidir de.

• ✅ KİMLERE YAPILIR? (Akut Vestibüler Sendrom – AVS):

  • Kesintisiz, saatlerdir/günlerdir aralıksız devam eden şiddetli baş dönmesi olanlar.

  • Muayene anında spontan (istirahatte) veya bakışla tetiklenen nistagmusu KESİNLİKLE OLANLAR.

  • Bulantı, kusma, baş hareketine intolerans ve ciddi gövde ataksisi (desteksiz yürüyememe) eşlik edenler.

• ❌ KİMLERE YAPILMAZ? (Kontrendikasyonlar):

  • Sadece baş veya vücut pozisyonuyla tetiklenen, saniyeler sürüp tamamen geçen baş dönmesi olanlar (BPPV şüphesi olan bu gruba Dix-Hallpike testi yapılır).

  • Şu an baş dönmesi şikayeti ve istirahatte nistagmusu OLMAYAN hastalar.

🚨 DİKKAT

Nistagmus yoksa HINTS de yoktur! Spontan nistagmusu olmayan veya kısa süreli ataklar yaşayan (BPPV) bir hastaya ‘Head Impulse’ testi yaparsanız, sonuç doğal olarak vestibüler refleks sağlam olduğu için  test ‘Normal’ çıkacaktır. HINTS algoritmasına göre ‘Normal Head Impulse = Santral’ olduğu için, masum bir hastaya yanlışlıkla İnme tanısı koyar ve hastayı gereksiz MRG/Yatış döngüsüne hapsedersiniz.

Ama merak etmeyin, anlatacaklarımız henüz bitmedi.

2. Bileşenlerin Açıklanması: INFARCT Algoritması

Santral patolojileri (İnme) işaret eden bulguları akılda tutmak için literatürdeki INFARCT mnemonik’ini kullanabiliriz:

• Impulse Normal

• Fast-phase Alternating (Yön değiştiren nistagmus)

• Refixation on Cover Test (Skew testinde düzeltici sıçrama)

• = CENTRAL (Santral / İnme)

Altın Kural: Bu üç testten SADECE BİRİNİN BİLE santral bulgu vermesi, hastayı İnme/SVO kabul etmemiz için yeterlidir. Tüm bulguların aynı anda santral olmasını beklemeyin, o kadar da değil!

A. Head Impulse Test (Baş İtme Testi)

Vestibülo-Oküler Refleksin (VOR) bütünlüğünü değerlendirir.

• Nasıl Yapılır? Hastanın başını ellerinizle kavrayın. Gözlerini doğrudan burnunuza (veya alnınıza) odaklamasını isteyin. Başını yavaşça sağa sola çevirirken, beklenmedik bir anda, kısa bir açıyla (10-20 derece) tek bir tarafa doğru hızlıca itin.

• Periferik Bulgu (Güven Verici): Baş aniden lezyon tarafına itildiğinde gözler hedeften kopar. Hasta burnunuza tekrar bakabilmek için düzeltici bir göz sıçraması (catch up saccade) yapar. Bu, VOR’un hasarlı olduğunu (örn. Vestibüler Nörit) gösterir. (Anormal Test)

• Santral Bulgu (Tehlike – Impulse Normal): Baş hızla çevrilmesine rağmen gözler kusursuz bir şekilde burnunuza kilitli kalır, sakkad izlenmez. AVS kliniğindeki bir hastada refleksin normal olması, sorunun iç kulakta değil beyinde/beyin sapında olduğunu gösterir. Normal olmak patolojiktir. (Normal Test = Santral)

• Umarım buraya kadar sıkıntı yok… Özetle, hızla çevrilen gözlerin kusursuz burun odaklanması santraldir/kötüdür/SVOdur.

B. Nystagmus (Nistagmus Karakteri)

Spontan nistagmusun yönünü ve karakterini inceler.

• Nasıl Yapılır? Hastanın önce düz bakmasını, ardından parmağınızı izleyerek sağa ve sola bakmasını isteyin (fizyolojik uç bakış nistagmusu ile karışmaması için gözleri 30 dereceden fazla dışa çevirmeyin/gözler oksipitale gitmesin).

• Periferik Bulgu (Güven Verici): Tek yönlü (unidirectional), genellikle yatay (horizontal) nistagmus. Hasta ne tarafa bakarsa baksın, hızlı atım fazı hep aynı yöne (genellikle sağlam kulağa) doğru.

• Santral Bulgu (Tehlike – Fast-phase Alternating): Yön değiştiren nistagmus. Sağa bakarken sağa, sola bakarken sola doğru kayma. Ayrıca saf dikey (vertikal) veya saf torsiyonel nistagmus varlığı kesinlikle santraldir.

• Özetle; nistagmus horizantal ve aynı yöne ise periferik, bakış yönüne doğru vertikal nistagmus santral. Bu da tamam sanırım…

C. Test of Skew (Şaşılık/Göz Kayması Testi)

Beyin sapındaki otolitik yolların dikey hizalanma bütünlüğünü değerlendirir.

• Nasıl Yapılır? Hasta burnunuza sabitlenmişken, bir gözünü elinizle (veya bir kartla) kapatın. 2-3 saniye bekleyip elinizi hızla diğer göze kaydırın (Alternating Cover Test / Değişimli Kapatma).

• Periferik Bulgu (Güven Verici): Gözlerde dikey (vertikal) bir kayma veya düzeltme hareketi izlenmez.

• Santral Bulgu (Tehlike – Refixation on Cover Test): Elinizi çektiğiniz anda, yeni açılan gözün aşağıdan yukarıya veya yukarıdan aşağıya doğru dikey bir düzeltme (refiksasyon) sıçraması yaptığı görülür.

• Göz kapama testinde yeni açılan gözün vertikal nistagmusu santral, diğer bir değişle SVO.

Özet Karşılaştırma Tablosu

3. Klinik Senaryolar (Olgu Sunumları)

Konuyu pratiğe dökmek gerek:

🟢 Olgu 1: Tipik Periferik (Vestibüler Nörit)

• Hikaye: 42 yaşında erkek hasta. Son 24 saattir şiddetli, kesintisiz baş dönmesi ve kusması var. Desteksiz yürüyemiyor. 1 hafta önce viral ÜSYE geçirmiş. Kol ve bacaklarda fokal nörolojik kuvvet/duyu kaybı yok.

• Muayene (AVS Var + Spontan Nistagmus Var):

  • Nistagmus: Sağa bakarken de sola bakarken de hızlı fazı hep sola vuran tek yönlü nistagmus. Bu güzel bir şey.

  • Head Impulse: Baş sağa aniden çevrildiğinde gözler hedeften kopuyor ve düzeltici bir sakkad ile hedefe geri dönüyor (Anormal Test – Periferik). Sakkad (+), bu da iyi.

  • Test of Skew: Dikey şaşılık veya düzeltici hareket izlenmiyor (Normal – Periferik). Vertikal hareketlenme yok. Bu hastamız testi geçti… 

• Karar: HINTS bulgularının üçü de periferik karakterde. Tablo Sağ Vestibüler Nörit ile tam uyumlu. Acil MRG endikasyonu yoktur; semptomatik tedavi ve poliklinik kontrolü ile güvenle taburculuk planlanabilir.

• Ama bitmedi, şimdi tehlike çanlarında sıra!

🔴 Olgu 2: Sinsi Santral (Serebellar İnfarkt)

• Hikaye: 65 yaşında kadın, HT ve DM öyküsü var. Sabah uyanınca başlayan kesintisiz baş dönmesi ve dengesizlik. Klasik motor defisiti, yüzde asimetrisi veya konuşma bozukluğu (dizartri) yok. İlk bakışta sadece masum bir vertigo atağı gibi duruyor, öyle değil mi?

• Muayene (AVS Var + Spontan Nistagmus Var):

  • Nistagmus: Hasta sağa bakarken hızlı faz sağa, sola bakarken sola vuruyor (Yön Değiştiren – Santral!). Sonsuz yönlü nistagmus, hiç istenmeyen.

  • Head Impulse: Baş her iki yöne çevrildiğinde de gözler hedefte kusursuz kilitli kalıyor, sakkad yok (Normal Test – Santral!). Normal olmak bu hayatın anormalliğidir.

  • Test of Skew: Test yapıldığında sol gözde bariz bir dikey düzeltici sakkad saptandı (Skew Var – Santral!). Göz boş kavanozdaymış gibi dolanıyor.

• Karar: Hasta dışarıdan ne kadar stabil görünürse görünsün, bulgular santral. Bu bir Posterior Sirkülasyon İnmesi (örn. PICA infarktı). İvedilikle Nöroloji konsültasyonu istenir ve hasta inme protokolüne alınır. İlk 48 saatte çekilecek difüzyon MRG negatif gelse bile klinik inme kabul edilir ve hasta yatırılır. Dikkat ederseniz MR normal ama HINTS (+). Nöroloji konsültasyonu isterken lütfen bu bilgiyi ekleyin. BBT/MR normal, neden konsültasyon istiyorsunuz sorusuna yanıtınız beş harfli HINTS olur.

4. HINTS Plus (HINTS+) Konsepti

Bu da yazıyı buraya kadar dikkatle okuyanlar için: Yeni Başlangıçlı İşitme Kaybı (HINTS+) Plus protokolü.

• Neden Önemli? AICA (Anterior İnferior Serebellar Arter) inmesinde hem beyin sapı hem de iç kulak (A. labyrinthi üzerinden) kanlanmasını yitirir. İç kulak doğrudan iskemik hasar gördüğü için Head Impulse Test tıpkı periferik bir hastalık gibi anormal (sakkadlı) çıkabilir ve bizi inme konusunda büyük bir yanılgıya düşürebilir.

• Nasıl Değerlendirilir? Yatak başında hastanın her iki kulağına parmak sürtülerek (finger rub test) kaba işitme asimetrisi (tek taraflı kayıp) aranır.

• HINTS Plus Kuralı: Akut Vestibüler Sendrom tablosundaki bir hastada, diğer tüm bulgular periferik görünse dahi, yeni başlangıçlı tek taraflı işitme kaybı saptanırsa bu durum aksi ispatlanana kadar AICA İnfarktı (Santral İnme) olarak kabul edilmelidir.

🚨 DİKKAT

!Akut Baş Dönmesi + Yeni İşitme Kaybı = İNME! (Aksi ispatlanana kadar). İşitme kaybını basit bir Labirentit veya Meniere atağı sanıp hastayı taburcu etmek, en yaygın ve riskli acil servis malpraktislerinden biridir.

Vertigoya ilaç verip eve gönderme dönemini bitirmek gerekiyor. HINTS muayenesi yeni stetoskop diyebiliriz. Bu algoritmayı klinikte bir refleks haline getirdiğimizde, kaçırılma riski yüksek olan arka sistem inmelerinin (görüntülemeleri normal olan) tanı almasını sağlayabiliriz.

Vertigo

Edlow JA, Carpenter C, Akhter M, Khoury NE, Peura P, Reynolds JQ, et al. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023;30(5):442-486.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa