Yoğun bakım
Anne ve babamın ölümünden sonra ablamla evi kapatıyorduk. Çatı katında birçok kapalı kutu bulduk. Bu kutuların içinde eski bir kartpostal vardı. Babamın anneme gönderdiklerinden. O zamanlar askerdi ve askerliği yıllarca sürmüştü. Kartpostalın üzerinde askeri posta pulu vardı. Bir şekilde bu kartı daha önce okuduğumu hatırlıyordum ama üzerinde hiç düşünmemiştim, ta ki tekrar okuyuncaya kadar…
Kartın üzerinde pek de bir şey yazmıyordu. Birkaç kelime ve kısa cümleler. Babam o zamanlar benim yaşlarımda olmalıydı.
Kartın üzerinde birkaç ev ve upuzun çınar ağaçları vardı. Çınar ağaçlarının yapraklarının birçoğu yere düşmüştü. Babamın cümleleriyle birlikte bu görüntüler bir çeşit yalnızlık hissi yaratıyordu. Kartpostalın büyük bir bölümünü oluşturan uçsuz bucaksız sapsarı ova bu yalnızlık hissini korkutucu hale getiriyordu.
Annemle babamın ölümünden sonra çatı katında bulduğum kartpostal beni derinden etkilemişti.
- Sürenin uzaması anlamları değiştirebilir.
- Zaman hem yıkıcı hem de yapıcı olabilir.
- Bu bilgiler ışığında acil serviste yoğun bakım yatışı bekleyen hastalarda dikkat edilmesi gerekenlerin bilinmesi gerekmektedir.
- Bekleyişin istenmeyen etkileri nötralize edilmelidir.
Acil yoğun bakım
- Nedenini bilmemekle birlikte hastanedeki yoğun bakım yataklarının artışıyla birlikte acil servislerde yoğun bakım yatışı bekleyen hasta sayısı eş zamanlı artış göstermektedir.
- Ve inanın bana bu bekleyiş kendi mortalitesini yaratabilmektedir.
- Unutmamak gerek, yoğun bakım yatışı beklese de bu hastanın tüm sorumluluğu acil servistedir.
- Şimdi dikkat edilmesi gerekenlere başlayalım.
Transfüzyon
- Gereksiz kan transfüzyonları neler yapabilir? Hipervolemi, immünsüpresyon, transfüzyon reaksiyonları, transfüzyon ilişkili akut akciğer zedelenmesi… Kanamayan ve hemoglobin değeri < 7 mg/dL olmayan hastalara kan vermeyin deniliyor. Aynı anda 2 ünite için de aynı durum söz konusu. Üst gastrointestinal kanaması olan hastalarda hemoglobin hedef değeri 9, 7’ye göre daha çok mortalite içeriyor deniliyor ama bu çalışmaya hemorajik şok ve akut koroner sendrom hastaları dahil edilmemiş. Bu hastalar için transfüzyon önceliği var diyebiliriz.
Hidrasyon
- Bir kere litrelerce sıvı vermeye gerek yok. Çoklu ilaçlar ve bunların içinde bulunduğu serumlar, sürekli sıvı infüzyonları, tekrarlayan bolus ilaçlar ve ardından verilen serum fizyolojikler… Gördüğünüz gibi şelaleler misali sıvı hastanın damarlarında gezmektedir.
- Yoğun bakım bekleyişi bir de günler sürdü mü! Hipervolemi ve komplikasyonları kaçınılmaz olur. Pulmoner ödemler, böbrek yetmezlikleri, abdominal kompartman sendromu, bası ülserleri…
- Kan basıncını yükseltmek için verilen sıvı bolusları veya idrar çıkışında artışı için yüklenen serum fizyolojiklerden kaçınılmalıdır. Tabii bu kaçınma hastanın hipovolemik olmaması durumda söz konusudur.
- Hastanın volüm yükünü belirlemede kullanılan birçok yöntem var. Yatak başı ultrasonla inferior vena kava bakısı, pulmoner USG ile B çizgileri varlığı, toraks BT’de posterior plevral effüzyonlar, pre-tibial ödem, idrar osmolaritesi gibi. Gördüğünüz gibi santral venöz basınç için girişimsel uygulamada bulunmadık bile. Üstelik sepsis hastalarına (pankreatit, pyelonefrit, pulmoner infiltrasyon) verilen sıvı geçici bir süre iyilik hali yaratacak ama verilen sıvı dakikalar içinde tekrar üçüncü boşluklara kaçacaktır.
Benzo
- Benzo çıkmazı diğer bir unsur. Yoğun bakım yatağı bekleyen hasta zaten çok hasta, bir de acilde yoğun bakım yatağı bekleyiş sürecini bu duruma eklersek anksiyete/ajitasyon/deliryum çok yakınlarda. Benzodiazepinler yapılır, hem de birçok ama bu ilaç deliryumda artış ve entübe kalma süresinde uzaman ile karakterizedir. Yerine propofol infüzyonu ve olası hipotansif etkisini baskılamak için düşük doz norepinefrin infüzyonu önerileri var. Haloperidol, olanzapin diğer doğru seçenekler.
Opioid
- Yüksek doz opioid infüzyonları, evet, bir diğer istenmeyen… Sinerji burada ana hedef. Mono analjezi yerine multi ve az analjezi ile hem ilaç dozlarını düşürmek hem de etkilerini potansiyalize etmek gerek. Örneğin parasetamol 1 gram q6h + ketamin inf 0.1-0.3 mg/kg/saat + lüzumu halinde opioid bolusları. Bu tip bir karma seçim meyvelerini verecektir. Fentanil de masum değil. Tekli boluslar kısa etki süresiyle tolere ediliyor ama infüzyonu durumunda yağda biriken fentanil güçlenmiş etkisiyle komplikasyonlar yaratıyor. Ne mi olur, ekstübasyon uzar, tolarens gelişir ve sonrasında da yoksunluk semptomları tabii.
Derin ven trombozu
- Aktif kanamayan ve diğer kontraendike durumlar yok ise yoğun bakım yatışı bekleyen hastalar derin ven trombozu profilaksisi almalıdır. Böbrek yetmezliğinde unfraksiyonize heparin tek seçenektir ve dozu 5000 IU her 8 saattir. Düşük molekül ağırlıklı heparin unfraksiyonize tipe göre tercih sebebi. Çünkü daha az heparin-ilişkili trombositopeni yapar (enox 40 mg günde). Heparin kilo bağımlıdır, bu nedenle morbid obez hastalar, 0.25mg/kg enox 12 saatte bir, fayda görür.
Nefrotoksikler
- Bilirsiniz, hipoperfüzyon ilk nefronları vurur. Bir de nefrotoksik ilaç veriliyor ise bu etki katlanarak artar. Anüri ve diyaliz. NSAİİ örneğin, ABY ve GİS kanaması yapabilir. ACE/ARB’lerden güçlü bir endikasyon yok ise (akut koroner sendrom) kaçınılmalıdır. Gereksiz vankomisin nefronlardan çalar. Vanko < 48 saat içinde, mikrobiyolojik veri metisilin-dirençli Staphylococcus aureus’u desteklemiyorsa, kesilmelidir. Ve tabii Vanko birçok inta-abdominal/üriner enfeksiyonda anlamsızdır.
Özetle
- Nefrotoksik ajanlardan kaçınmak (NSAİİ/ACE/ARB/Vankomisin) gerekir, gereksiz sıvı adı üstünde gereksizdir, hayati tehdit eden kanama yok ise veya hgb < 7 mg/dL değil ise transfüzyon yapılmayabilir, tekli değil çoklu analjeziyi az dozda kullanmak önerilmektedir, kontraendike durumlar yok ise DVT profilaksisi sağlanmalıdır.
Yoğun bakım
doi: 10.1097/CCM.0000000000004385
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
