Bilginize
Kandinsky’nin çizgilerini kelimeler ile anlatamazsın. Ekspresyonizm, duyguların olduğu gibi aktarılması, somut olanın kognitif düzlemde eğilip bükülmesiyle karakterize oluyor. Herkesin aklındaki metaforlar kendisine ait ve senin için güneş sembolü gücü ifade ederken başka birinde az sonra olacak kötü olayların biricik habercisi olabiliyor. Acildeki tanıların olduğu gibi ifade edilmesi gerekiyor, maalesef metaforlara yer yok, sabit sert ve soğuk bir gerçeklik gerek bize. Orada bir yerlerde gerçekler açıklanmayı bekliyor ama ne yazık ki bu açıklama için bilgi perspektifi gerekiyor. Bilgiler sürekli güncellenirse doğrulara daha hızlı ulaşılıyor.
İşte şimdi sizlere birkaç güncel bakış açısı.
- Nöbet sonrası normal, normal sonrası nöbet: Olabilir tabii, acaba hasta konversif mi dersin, status benzeri nöbet sonrası hastanın bilinci bir anda açılır. Nörolojik muayene normal, fokal defisit saptanmaz. Bazen dalgalı bir mental duruma yer yer halüsinasyonlar eşlik edebilir, hiperdinamik sempatomimetik etkinlik hakimdir. Akla Deliryum Tremens gelmeli, alkol yoksunluğu gündemdedir, detoksifikasyon/oral veya IV benzodiazepin (oldukça çok miktarlarda gerekir-10, 20, 40 mg kadar titre edilir) gerekir. Yan etkilerle uğraşmamak için propofol sonrası entübasyon da düşünülebilir çünkü GKS 15 olan hasta az sonra tekrar nöbet geçirecektir.
- Laktat için konuşalım: İki-dört aralığı, dört-beş aralığı, beşten sonrası gibi yaklaşımlar var. Bu değerlerin üstünde akla kötü şeyler gelmeli deniliyor. Şöyle diyebiliriz, 2-4 arası laktat her zaman kötü değil, doğru tedavi veya biraz zaman geçtikten sonra kendiliğinden düşebiliyor sayı ama > 4 gibi bir değer akla okült sepsisi saniyesinde getirmeli. Örneğin; laktat 5 ise mezenter iskemi ayırıcı tanılar içinde olmalı.
- AEIOU nedir: Diyaliz için akut endikasyonların kısaltması. Asidoz (ph<7.1), elektrolitler (dirençli hiperK), ingesitons (salisilat/lityum/metanol/etilen glikol), overload (hipervolemi, kongestif kalp yetmezliği), üremi (üremik perikardit/üremik ensefalopati). Kısaltma unutulsa bile nedenler her zaman hatırlanmalı.
- Dirençli anafilaksi: Dirençli derken neyi kastediyoruz! Aslında kriterlerden bahsediyoruz. Tansiyon düşüktür, bir türlü yükselmez, vazopressör gerekir, metilen mavisi gibi fantastik ajanlar literatürde bulunur. Entübasyon her zaman gündemde olmalı, hatta erken entübasyon ve epinefrin hayat kurtarıcı kabul ediliyor, uvula ödemi o kadar hızlı gelişiyor ki mallampati sınıflamasının dinamik olarak üst evrelere çıktığını acı bir şekilde görebiliyorsun. Malpraktis davalarında bilirkişilerin ilk baktıkları iki değişken entübasyon ve epinefrin.
- MAP ve POCUS: Eskisi gibi değil ki, tansiyonu düşük hastaya sıvı yüklemesi yapar beklerim diyemiyoruz. Yatak başı usg (pocus) ile IVC (inferior vena kava) bakabiliriz. Kompresyonla çöküyor ise tamam, 30 mL/kg IV sıvı bolusu gerek, bu hastaya sıvı zarar vermeyecek ama hasta volüm açısından tamam ise inotrop zamanı gelmiş diyebiliriz, aksi takdirde sıvı zarar verebilir.
- %100: İfade kulağa hoş geliyor ama her zaman bu sayıya ulaşmanıza gerek yok! Post entübasyon sonrası vitallere bakıyorsun, neyse diyorsun, tansiyon normal aralıkta, MAP > 70 mmHg ama o oksijen ne öyle. Satürasyon %100 diyor, hipoksemi zararlı kabul ama hiperoksemi de kendi risklerini barındırıyor, tedavi sonrası oksijen satürasyon hedefin %100 olmamalı.
- Pigtail: Supin hasta, güvenlik üçgeni (pektoral kas laterali/latismus dorsi laterali/5. interkostal hattın meme ucu ile kesiştiği hat), sterilizasyon, cilt-ciltaltı-pariyetal plevra anestezisi (10 mg prilokain), plevral alanda olduğunuzu negatif basınçlı enjektör içindeki hava balonları veya plevral sıvı varlığıyla anlayabilirsiniz, ponksiyon iğnesi içinden J kılavuz tel, kılavuz tel üzerinden 6-8 F dilatasyon ve 8F Pigtail kateter yerleştirilir, cilt sütüre edilir, kontrol X-ray ile yer doğrulanır. Kuo da 2013 çalışmasında erişkin spontan pntx hastalarında Pigtail kullanılabilir dedi.
- Aort diseksiyonunda ağrı tedavisi unutulabilir: Aort diseksiyonunda ağrı/kalp hızı/kan basıncı kontrolü üçlüsü gerekiyor. Ağrı sadece insani duygular için değil kan basıncını kontrol altında tutmak için de öneriliyor. Bu durumda fentanil kısa etkili ağrı tedavisiyle öne çıkıyor, post-op veya tip B diseksiyonlarda daha uzun etkili olanlar kullanılabilir.
- Sıvı yanıtlı sepsisler: geçici bir iyilik halinde diyebiliriz. Verdiğiniz sıvının yarısı yaklaşık 60 dk içinde damar dışına çıkacak. Bu kısa süren iyilik hali tanınızı sorgulama nedeni olmasın. Bu tip hastalar sürekli monitörize olmalı. Ve son olarak tansiyonu bakılmamış triaj hastası sendromu konu başlığımız. Hastaya verilen ilaçlar tansiyon ile karşılandığı için ve bazal tansiyonu bilinmeyen hastaya hipotansiyon yan etkisi yapabilecek ilaçlar verildiği için bu hastalarda ani gelişen hipotansiyon/senkop atakları görülebiliyor. En iyi ihtimalle sadece ajitasyon, anksiyöz bir ortam yaşanırken kötü senaryolarda hastalar baygınlık ataklarıyla yere düşüyor ve travma ilişkili ek sorunlar karşımıza çıkabiliyor. Triajda bütün vitaller değer taşıyor.
Kaynak
Emergency medicine pearls
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
