Akut abdomen

Kendi kendime konuşarak otelin koridorunda yürüyordum. Koridorda garip bir uğultu vardı. Odamda ise çıt çıkmıyordu. Şimdi tekrar koridordayım, aynı uğultu… Odamın kapısını kapatmamla birlikte ses kesiliyordu. Pencerenin hemen karşısındaki yazı masama geçtim. Birkaç dakika kesintisiz yazdıktan sonra bir anda kalemim durdu ve gözlerimi dinlendirmek için bakışlarımı dışarıdaki ormana çevirdim. Gölge ve ışık oyunları ağaç yaprakları içinde dans ediyordu. Aklıma Rembrandt’ın resimleri geldi. Özellikle tıp ile ilişkili bir resmi vardı. Apandisit sebebiyle hastaneye yatan arkadaşımın odasında da aynı resmi görmüştüm. Koridordaki uğultu şimdi odamın içindeydi ve ses giderek artıyordu.

Akut abdominal ağrıda klinik bulgular önem kazanıyor. Örneğin ağrının lokalizasyonu, şiddeti, karakteri, yayılımı…
Bu veri çokluğu genelleme yapmamızı gerektiriyor.
Serbest hava akut abdominal ağrıda hiç istenmeyen bir değişken mesela. Diğer adıyla pnömomediastinum.
Künt abdominal travmada doğru görüntüleme nasıl olmalı sorusuna yanıt ise; genel olarak hemodinamik stabilite tomografiyi, unstabilite ultrasonu aklınıza getirsin. Tanısal peritoneal lavaj (TPL) ise güvenilmez fizik muayenelerin veya görüntülemelerin (minimal sıvı) varlığında gerekiyor. TPL’nin tek kontraendike olduğu durum laparotomi ihtiyacı, körleştiği nokta ise retroperitoneal kanama.
Her tip litiasiz ağrı yapabilir. Kole/nefro-litasizler mesela. İnflamasyon, distansiyon, proksimal obstrüksiyon gibi mekanizmalarla bu hastalıklar şiddetli ağrı ile klinik bulgu verir. Özellikle ileri yaş yan ağrılı hastalarda akla abdominal aort anevrizması gelmeli. Renal kolikle karışır, yanıltır. Diseksiyonlar alt ekstremitede nörolojik bulgular yapabilir. Hipertansiyon aort diseksiyonunun birincil nedeni, abdominal aort anevrizmasında ise ateroskleroz başrolde. Asemptomatik hastalar ultrasonla takip edilir, elektif tamir > 5.5 cm’den sonra gündemdedir. Tip A diseksiyonların ise %8 oranında STEMI ile karakterize olduğu unutulmamalı.
Batın içi serbest sıvı varlığında morbit/mortal süreçler akla gelmeli: Hemoperitoneum.
Enflamasyonlar; koleleitiasiz/pankreatit/enterit/hepatit/piyelonefrit gibi bulgular hipervaskülarizasyonla seyredeceği için USG ile ilgili organlardaki ödem/ekojenite değişimleri/hipertrofi/vasküler akım gibi belirteçler araştırılmalı. Akut pankreatitin mortalite (Ranson Kriterleri) hakkında kısa bir bilgi vermemiz gerekiyor: 0-2 puan % 1-2 mortalite, 3-4 puan % 15 mortalite, 5-6 puan % 40 mortalite, 7-11 puan % 100 mortalite. % 100 mortalite mi? Ransonu kim buldu merak ediyorum. Hasta sedyede oturmuş sana bakıyor, Ransonunu hesapladın, %100 çıktı, hastaya ne diyeceksin, kesin öleceksiniz, yakınlarınızla vedalaşın veya, şu an konuştuğumuza bakmayın, baz açığınızı acilen kapatın çünkü Ranson öleceğinizi söylüyor mu diyeceksiniz. %100’lük mortalite içeren kriterlerin en azından %99’a çekilmesini öneriyoruz…
İnce/kalın bağırsaklardaki peristaltizim azalışı, dilatasyon gibi bulgular mekanik veya vasküler obstrüksiyon nedenlerini akla getirmeli. Vasküler obstrüksiyon deyince mezenter iskemi hakkında birkaç cümle yazmamız gerekecek. Mezenter iskemi sinsi bir seyre sahip. Gıda alımı sonrası başlayan karın ağrısı, aylar içinde görülen zayıflama ve alt GİS kanama gibi semptomları olur. Yüzde 60-80 mortalite barındıran bu hastalığın tedavisinde geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmalı, hasta antikoagüle edilmeli, genel cerrahi konsültasyonu istenmeli.
Tam olarak acil tıp ile ilişkili olmasa da her tip batın içi tümör akut batın ile klinik bulgu verebilir. Tümör tanısı ne kadar erken konursa sağkalım o kadar yüksek olacaktır. Üstelik tümör hemoraji/obstrüksiyon/enfeksiyon/strangülasyon/tümör lizis/uygunsuz ADH gibi ek patolojilerle seyredebilir ki, her biri tek tek ivedilikle tedavi edilmelidir.
Doğuranlık çağındaki tüm kadınlardaki karın ağrılarında (ektopik gebelik) kan tahlilleri içinde mutlaka B-HCG olmalı. Sözel gebelik sorgusunun hiçbir tıbbi önemi bulunmamakta. Ektopik gebelik hiç istenmeyen. Ektopik gebelik hastalarının %50’sinde risk faktörü yok, daha önce ektopik gebeliği olan yüksek riskle ektopik gebeliği olacak, özellikle fertilite tedavisi gören kadınlarda heterotopik gebelik dışlanmalı, intrauterine kese kimseyi duygulandırmamalı; rahim içi araç varlığının anlamı yok, hasta yine gebe olabilir. Tekrarlayan hCG ölçümleri intra/ekto gebelik ayrımında kullanılabilir, kan hCG düzeyi düşmeye başladıysa değer sıfır oluncaya kadar takip edilmeli, ektopik gebeliklerin yarısında kan hCG düzeyi yükselmeye devam eder, yanılmayalım.
Ee tabii bir de akut apandisit. En sık görülen akut abdomen nedenlerinden biri ve klinisyenin malpraktis zirvesi. Unutulmamalı, gebe hastalarda akut apandisit olabilir. Hastalarının %80’inde lökositoz olur, bu iyi haber. Nötrofil hakimiyeti, sağ taraf ağrısı (+) ama görüntüleme (-) olsa bile akut batın konsültasyonu istenmelidir. O da taburcu derse hasta ile apandisit anlaşması yapılmalı, ben olmasam bile meslektaşım sizinle ilgilenecek denilmelidir. CRP mi, evet aynen öyle. Kitap kurtları isteyebilir, ama klinik pratik maalesef farklı işler, lökositoz bile güvenilir değil iken CRP rafın en gerilerinde kalır. Tam idrar tahlili de hep gündemdedir ve doğru karardır. Apandis hastalanırsa idrarda bakterisiz lökosit oluşabilir.
Over veya testis torsiyonu açıklanamayan karın ağrısı yapabilir. Özellikle erkek hastalardaki karın ağrısı nedenleri içinde olan testis torsiyonu (lokalizasyon farkı nedeniyle) unutulabilir.