Acil servislerde zor hasta olarak nitelendirilen popülasyon bir kez daha konu başlığımız. Kolayca birçok örnek verebiliriz. Akut psikomotor ajitasyon, şiddet eğilimi, intoksikasyon veya psikiyatrik dekompansasyon ile kliniklenen, medikal bakım sürecini sekteye uğratan vakalarla tanımlanırlar.

Tablo genellikle; artmış motor aktivite, otonomik hiperaktivite ve dış yönlendirmelere (medikal kooperasyon) karşı majör direnç ile karakterizedir.
Asla kesin tanı koymamak gerekir. Özellikle başlangıçta…
Demem o ki zihin kısa devre oluşturma eğiliminde olur bu tip hastalar için.
Davranışsal hezeyanlar ve agresyon, primer bir psikiyatrik hastalıktan (şizofreni, bipolar mani) kaynaklanabileceği gibi; hipoksi, hipoglisemi, intrakraniyal kanama, meningoensefalit, tirotoksikoz, post-iktal konfüzyon veya ölümcül toksidromlar (örn. sempatomimetik intoksikasyonu) gibi hayatı tehdit eden organik patolojilerin bir yansıması olabileceği akılda tutulmalıdır. Organik etiyolojiler ekarte edilmeden prematür psikiyatrik etiketleme yapmak fatal medikal hatalara zemin hazırlar.

Acil Servis Yüküne Etkisi

Kaynakları her açıdan zorlar.
Akut davranışsal bozukluklar, acil servis başvurularının yaklaşık %2.5 ila %5’ini oluşturmaktadır. Bu spesifik grup;
Triyaj algoritmalarının kilitlenmesine,
Acil servis kalış sürelerinin (ED LOS) dramatik şekilde uzamasına,
Personel ve diğer hastalar için iş yeri şiddeti riskinin artmasına,
Kritik birim kaynaklarının (güvenlik personeli, monitörlü yataklar, izolasyon odaları) orantısız tükenmesine neden olmaktadır.
Sorunu tanımladığımıza göre çözüm önerilerine başlayabiliriz.

Sözlü yatıştırma

İnsanları birçok canlıdan ayıran özellikten bahsedeceğiz: İletişim.
Hasta veya personelin güvenliğine yönelik anlık ve engellenemez bir fiziksel tehdit yoksa, farmakolojik ve fiziksel müdahalelerden önceki ilk adım her zaman kanıta dayalı sözlü yatıştırmadır.
Çevresel Modifikasyon ve Güvenlik Sınırları:
- Klinisyen, hasta ile arasında en az iki kol boyu mesafe bırakmalı ve hastanın kişisel alanını ihlal etmemelidir.
- Çıkış kapısı daima hekimin arkasında (veya ulaşılabilir) olmalı, hastanın kapı ile hekim arasına geçmesine izin verilmemelidir.
- Akustik ve fotik uyaranlar (monitör alarmları, parlak muayene ışıkları, gereksiz personel kalabalığı, yanlış park etmiş plaka anonsları)-Homeland dizisindeki metal müzik ve ışıkla yapılan çapraz sorguyu hatırlayın-asgari düzeye indirilmelidir.
- Örneğin havaalanlarında lounge bekleme salonlarında hiçbir şekilde anons duyulmazken ekonomide her iki saniyede bir en az iki dilde işitilen anonsları düşünün. Bu durum akustik yorgunluk yapar.
Döngüsel İletişim Tekniği: Ajite bir hastanın kortikal işlemleme kapasitesi daralmış, amigdala aktivitesi artmıştır. Looping tekniği, hastanın hezeyanını klinik olarak doğrulamadan (fikrine katılmadan), onun duygusal durumunu geçerli kılmayı sağlayan spesifik bir nörobilişsel yaklaşımdır.
- Klinik Uygulama: “Burada zorla tutulduğunuzu düşündüğünüz için kendinizi güvende hissetmediğinizi ve çok öfkeli olduğunuzu anlıyorum” (Aktif Dinleme ve Yansıtma). Hasta itiraz etmeye devam ettikçe, kognitif regülasyon sağlanıp motor aktivite yavaşlayana kadar aynı kapsayıcı ve sınır koyucu mesaj, profesyonel bir tonla döngüsel olarak tekrarlanır. Hani şu müşteri hizmetlerinin robotsu sesi var ya… Güç savaşına girmek kesinlikle gereksizdir.

Farmakolojik yatıştırma

Şimdi geldik farmakolojiye.
Sözlü yatıştırmanın etkisiz kaldığı ve hastanın medikal değerlendirmeyi reddederek agresyonunu sürdürdüğü tablolarda hızla kimyasal kısıtlama süreci başlatılmalıdır. Hedef, hastayı genel anesteziyle entübe etmek değildir tabii ki; nörolojik muayeneye izin verecek, havayolu refleksleri korunmuş, RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) skoru 0 ile -1 arasında uyanık-koopere bir hasta profili elde etmektir.
Ancak dikkat edilmesi gereken hasta profilleri vardır. Spesifik alt popülasyonlarda (örn. ciddi iskemik kalp hastalığı olanlar veya demansiyel geriatrik ajitasyonlar) hangi ajanın (örn. yüksek doz Ketamin vs. konvansiyonel tedavi) uzun dönem mortaliteyi kesin olarak azalttığına dair geniş çaplı RKÇ (Randomize Kontrollü Çalışma) verileri halen yetersizdir. Bu sebeple farmakoterapi seçimi, algoritmik bir ezberden ziyade hastanın vital parametreleri ve komorbiditeleri göz önünde bulundurularak hekim tarafından hasta bazlı bireyselleştirilmelidir.

Ajite Hastada Birinci Basamak Farmakolojik Ajanlar

İlaç Sınıfı	Seçilen Ajan	Dozaj (Erişkin)	Klinik Endikasyonlar	Yan Etkiler ve Toksisite Yönetimi
Benzodiazepinler	Midazolam Lorazepam	2.5 – 5 mg IM/IV 1 – 2 mg IM/IV (Lorazepam IM uygulamasının etkisi gecikebilir, tekrarlayan dozlar solunum depresyonuna yol açabilir.)	Sempatomimetik (kokain, amfetamin) intoksikasyonu, alkol yoksunluğu, undiferansiye ajitasyon.	Solunum depresyonu ve apne riski. Başucu sürekli SpO2 ve End-Tidal CO2 takibi zorunludur. BVM (Balon-Valf-Maske) hazır olmalıdır.
Antipsikotikler (Tipik)	Haloperidol	2.5 – 5 mg IM/IV (IV Haloperidol uygulanacak hastaların mutlaka kardiyak monitörizasyonda olması gerekir. Haloperidol’ün IV kullanımı, FDA tarafından QTc uzaması ve Torsades de Pointes riski nedeniyle “Black Box” uyarısına sahiptir; ancak yoğun bakım ve acil pratikte IV kullanımı standarttır.)	Bilinen primer psikiyatrik öykü, şizofreni/mani alevlenmesi, organik deliryum.	QTc uzaması (Torsades de Pointes), Ekstrapiramidal Semptomlar (EPS), akut distoni. Distoni gelişirse IV Difenhidramin (50 mg) veya Biperiden uygulanır.
Antipsikotikler (Atipik)	Olanzapin	5 – 10 mg IM	Primer psikiyatrik kaynaklı ajitasyon, EPS riskinden kaçınılmak istenen durumlar.	Kritik Kontrendikasyon: IM Olanzapin ve parenteral benzodiazepinlerin eş zamanlı veya bir saat içindeki ardışık kullanımı fatal kardiyorespiratuar arrest riski taşır, kesinlikle birlikte kullanılmamalıdır.
Disosiyatif Anestezikler	Ketamin (Ketamin etkisi geçerken oluşabilecek halüsinasyonlar için uyanma aşamasında gerekirse düşük doz benzodiazepin (örn. 2 mg Midazolam) eklenebilir)	4 – 5 mg/kg IM (özellikle damar yolu açılamayan ajite hastada etkindir) 1 – 2 mg/kg yavaş IV	Şiddetli, refrakter ajitasyon; hastanın ve ekibin güvenliğinin saniyeler içinde sağlanması gereken ekstrem şiddet durumları.	Laringospazm, hipersalivasyon, kusma. Rijit aspiratör ve tam entübasyon seti yatak başında kesinlikle hazır bulundurulmalıdır.

Fiziksel kısıtlama ve güvenlik

Fiziksel kısıtlama hiçbir zaman bir cezalandırma, zaman kazanma veya personel azlığını telafi etme aracı olmamalı. Sadece, sözlü ve kimyasal müdahalelerin yapılamadığı veya etkisini gösterene kadar geçen sürede, hayati tıbbi işlemlerin (havayolu yönetimi, kanama kontrolü vb.) devamlılığını sağlamak için başvurulan en son çare güvenlik prosedürüdür.
Uygulama Standartları: Ekstremitelerin nörovasküler perfüzyonunu bozmayacak yumuşak dokulu kısıtlayıcılar ile 4-nokta tespiti altın standarttır. İşlem ideal olarak 5 kişilik (her ekstremiteye bir kişi, baş/boyun bölgesini koruyacak bir hekim) bir ekip tarafından uygulanmalıdır. Kısıtlayıcılar yatağın hareketli korkuluklarına değil, her zaman sabit şasesine bağlanmalıdır.
Mortalite Uyarısı (Pozisyonel Asfiksi): Hasta asla yüzüstü (prone) pozisyonda kısıtlanmamalıdır. Prone pozisyonda efor sarf eden hastada mekanik toraks kompresyonu, otonomik deşarjla birleşerek laktik asidoza, pozisyonel asfiksiye ve ani kardiyak arreste yol açar. Hasta her zaman sırtüstü (supin) pozisyonda yatırılmalı, olası kusma/aspirasyon riskine karşı başı 30 derece eleve edilmelidir.
Sürekli Monitörizasyon: Kısıtlanmış hasta medikal gözetimsiz bırakılamaz. En geç 15 dakikada bir ekstremitelerin nörovasküler muayenesi (distal nabız, kapiller dolum, renk, ısı) ve solunum eforu değerlendirilerek dosyaya işlenmeli; ajitasyon medikal olarak kontrol altına alındığında kısıtlama derhal sonlandırılmalıdır.

Medikolegal boyut

Olayın bir de medikolegal boyutu vardır. Acil serviste zor hasta yönetimi, hasta otonomisi (bedeni üzerinde karar verme hakkı) ile hekimin yararlılık/zarar vermeme yükümlülüklerinin en sık çatıştığı medikolegal alanların başında gelir. Tıbbi malpraktis veya zorla alıkoyma davalarında hekimi koruyan yegane yasal zırh, kusursuz dokümantasyondur.
Karar Verme Kapasitesi ve Zımni Onam (Implied Consent):
Mental durumu altere olmuş (intoksikasyon, hipoksi, travmatik beyin hasarı, akut psikoz, şiddetli deliryum) ve/veya kendine/çevresine zarar verme riski (suisidal/homisidal) taşıyan bir hastanın tıbbi tedaviyi veya yatışı reddetme kapasitesi hukuken yoktur. Bu tablolarda hekim, “Acil Durum Doktrini” ve “Zımni Onam” çerçevesinde, hayatı tehdit eden organik patolojiler ekarte edilene kadar hastayı zorla tıbbi gözetim altında tutma ve müdahale etme yükümlülüğüne sahiptir. Bu açıklama dosyanıza yazılmalıdır.
Dokümantasyon (Kayıt Tutma) Standartları:
- Sübjektif, yargılayıcı ve etiketleyici ifadelerden (“Hasta çok sarhoştu ve personele küfretti”) kesinlikle kaçınılmalıdır.
- Bunun yerine davranış kalıpları objektif, nesnel ve mantık silsilesiyle dosyalanmalıdır: “Hasta acil serviste yer/zaman oryantasyonu gösteremedi, kendisine takılan IV yolu kopararak personelin üzerine yürüdü, RASS skoru +4 olarak değerlendirildi. Sözel yatıştırma teknikleri uygulandı ancak yanıt alınamadı. Organik ayırıcı tanılar (hipoksi, SSS enfeksiyonu, intoksikasyon) dışlanamadığından ve hastanın karar verme kapasitesi bulunmadığından; hayati tehlikeyi önlemek (zımni rıza) amacıyla 5 mg IM Haloperidol uygulandı ve 4-nokta fiziksel kısıtlama yapıldı.”
- Uygulanan farmakoterapi miligramları, kısıtlama başlama/bitiş zamanları ve 15 dakikada bir yapılan klinik (nörovasküler/solunum) takipler kesin surette zaman etiketli olarak tıbbi kayıtlara geçirilmelidir.
- Zor hastalara yaklaşıma hakim olmak acil servisteki huzurunuzu arttıracaktır. Aynı şekilde hasta bakım kriterlerinizi üst seviyeye taşıyacaktır. Şimdiden iyi nöbetler…

Kaynak

Roppolo, L. P., et al. (2024). Clinical Policy: Critical Issues in the Diagnosis and Management of the Adult Psychiatric Patient in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine.

Barbic, D., et al. (2021). Rapid Agitation Control with Ketamine in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Scientific Reports, 11(1), 21013.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa