Vazopressin Nedir?
Vazopressin bir antidiüretik hormondur.
Özelliği:
- Koroner perfüzyon basıncını arttırır
- Vital organlara kan akımını arttırır
- Beyne giden O2 miktarının arttırır
40 ünite İ.V. Vazopressin
Vazopressinin etkisi; düz kas V1 reseptörlerini direkt uyararak vazokonstriksiyon oluşturur. Vazopressin’in β-adrenerjik aktivitesi olmadığından KPR sırasında miyokardiyal O2 tüketiminde artış oluşturmaz. Vazopressin ve adrenalinin karşılaştırıldığı bir çalışmada total 1219 hastane dışı kalp durması hastası değerlendirilmiştir. Bu hastaların tedavisinde, vazopressin sonrasında adrenalin verilmesinin, yalnız başına adrenalin verilmesine göre hastaneye sağ olarak yatışta ve hastaneden taburculukta daha üstün olduğu bulunmuştur. Ancak VF ve PEA hastalarında fark bulunmadığı gösterilmiştir.(1) Yapılan beş adet randomize kontrollu meta-analiz çalışmada ise vasopressin ve adrenalin karşılaştırılmıştır. Bu iki ilaç tedavisi arasında, spontan dolaşımın geri dönmesi oranı, hastaneden taburculuk oranı ve 24 saatlik sağkalım oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadığı belirtilmektedir(2).
Vazopressin endikasyonları
1-Şoka dirençli VF/ Nabızsız VT tedavisinde adrenaline alternatiftir (Class IIb).
2- Yeni kılavuzlarda asistoli veya PEA’de de adrenaline alternatif olarak kullanılabilir.
3- Adrenalin sonrası dirençli arrest durumunda etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak bu konu ile ilgili bilgiler yetersizdir (Class Indeterminate).
4- Vazopressin; septik şok ve sepsis sendromu gibi vazodilatör şoklarda da yararlıdır. Ancak bu hastalarda standart tedavi yetersiz kalır, devamlı infüzyon yapılması yararlı olabilir. Vazopressin vazokonstrüktör etkisinden dolayı vazodilatasyonla giden septik şokta kullanım alanı bulmuştur.
Kardiyojenik ve hipovolemik şok durumlarında plazma arjinin-vazopressin düzeyleri çok yüksektir. Oysa, septik şokta arjinin-vazopressin düzeyleri bifaziktir. Erken dönemde yüksek olan arjinin-vazopressin geç dönemde plazmada çok düşük bulunur.
Vazodilatasyonlu şok durumunda adrenerjik reseptörlerde “down”-regülasyon nedeniyle adrenerjik hiposensitivite gelişebilir. Ayrıca, prostaglandin ve NO gibi vazodilatörlerin üretimi de artmıştır. Bu faktörler katekolaminlere karşı dirence neden olur.Kardiyopulmoner baypas ve kardiyotomi sonrası katekolamine cevapsız şok durumlarında da etkindir[3].
Çocuklarda vazopressin kullanımıyla ilgili bilgi kısıtlıdır. Hayatı tehdit eden gastrointestinal kanamalarda ve kardiyak ameliyat sonrası şok durumlarında kullanılmaktadır. Ancak septik şokta hangi dozlarda kullanılabileceği henüz bilinmemektedir.
Genel olarak dakikada 0.0003- 0.002 U/kg dozunda kullanılır. Gastrointestinal kanamada kullanılan doz, bu dozun 5-20 katı kadardır[3].
Vazopressin paraventriküler ve supraoptik nükleustan salgılanan büyük bir prohormondur. Nörohipofizin olarak adlandırılan bir aksonal taşıyıcı protein ile supraoptik-hipofizyal yoldan arka hipofizdeki pars nevroza bölgesindeki magnoselüler nöronların aksonal uçlarına taşınır, %10-20 kadarı hemen salındıktan sonra geri kalanı hormon havuzunda salınması için gelecek osmolarite artışı ve hipovolemi gibi uyarıları bekler. Üretilmesiyle arka hipofize ulaşması arasında geçen süre 1-2 saat kadardır.
Dopamin, asetil kolin, histamin, prostaglandinler, anjiyotensin ve diğer katekolaminler doğrudan vazopressin salınımını uyarırlar. Yüksek pCO2 düzeyleri de karotid kemoreseptörler aracılığıyla vazopressin salınımını arttırır. Vazopressinin üç tip reseptörü vardır. Vasküler düz kasta bulunan V1 (V1a) reseptörler vazokonstrüksiyondan sorumludur. Vazokonstrüksiyon için Gp proteinle eşleşme sonucu fosfolipaz C aktivasyonu ile hücre içi depolardan inozitol trifosfat ve diaçilgliserol aracılığıyla Ca++ salınır. Böbrek, miyometrium, mesane, hepatosit, trombosit, adipozit ve dalakta V1 reseptörler bulunur. V2 reseptörler distal tübülün bazolateral membranında ve toplayıcı kanallarda Gs proteine bağlı olarak bulunur, adenil siklazı aktive edip cAMP’yi arttırarak, toplayıcı tübül hücrelerinin ve endotel hücrelerinin apikal membranındaki akuaporin kanallarını açarlar. Böylece vazopressinin antidiüretik etkilerinden sorumlu olurlar. V3 (V1b) Gq proteinin aktive ederek fosfolipaz C ve fosfoinozitol kaskadının aktivasyonuyla hücre içi Ca++‘un salınmasında rol alan hipofizer reseptörlerdir. Ön hipofizden ACTH salınmasında rol alırlar. Hipofiz hormonlarının salınmasının kontrolü yanı sıra hafıza, kan basıncı, vücut ısısı kontrolü gibi santral sinir sistemi fonksiyonlarında nörotransmitter gibi etki ederler. Özet olarak V1 reseptörler vazokonstrüksiyonu, V2 reseptörler sıvı hemostazını ve V3 reseptörler hipofiz hormonlarını kontrol eder. Umbilikal ven, aorta ve pulmoner arter gibi damarların endotellerinde oksitosin reseptörleri vardır. Düşük dozlarda vazopressin bu reseptörleri aktive ederek NO yolu üzerinden vazodilatasyona neden olur. Yüksek dozlarda ise fosfolipaz A2 (Gi ile) ve cAMP (Gs ile) aktivasyonu söz konusudur[3]. Düşük doz vazopressin infüzyonu yüksek doz katekolamin infüzyonuna tercih edilebilir. Vazopressin kullanılması miyokard iskemisi ve ventriküler aritmilere yol açabilir. Vazopressin antidiüretik hormon olarak adlandırılmasına rağmen erişkinlerde 100 pg/ml üzerinde infüzyonlarda natriüretik etki yaptığı dolayısıyla, antidiüretik etkisinin doz bağımlı olduğu (5-10 pg/ml) gösterilmiştir. Bazı çalışmalar vazopressinin atrial natriüretik peptit, renin, anjiyotensin II ve aldosteron salınımını da düzenlediğini telkin etmektedirler. Göreceli olarak renal vazokonstrüktif etkisinin daha az olmasından dolayı adrenerjik agonistlere göre renal perfüzyonu daha çok korur. Vazodilatasyonlu şok durumunda sürekli vazopressin infüzyonunun idrar debisini arttırıcı etkisi olduğu gösterilmiştir. Bunun nedeni seçici olarak eferent arteriyollerde vazokonstrüksiyon oluşmasına, dolayısıyla GFR artışına bağlanabilir[,].
Sonuç olarak vazopressin hücre içi kalsiyumun ortaya çıkışını arttırarak vazokonstrüksiyon, NO ve cGMP üretimini azaltarak vazodilatasyonun baskılanması ve hücre içi K+ kanallarını inaktive ederek katekolamin reseptörlerinin depolarizasyonu gibi etkilerinin yanısıra vazopressinin SVR yüksek olsun, düşük olsun her türlü şokta kalp debisini arttırdığı gösterilmiştir. Bu nedenle miyokard kasılmasına da doğrudan etkisi olduğu düşünülmektedir[3]. Yoğun bakım ünitesinde vazopressin kullanım endikasyonları; katekolamin direnci, postkardiyotomi şok, kardiyojenik şok, septik şok (hipotansiyon, düşük SVR) ve kalp cerrahisi sonrası fenoksibenzamin kullanılmış ise α-blokajın giderilmesi olarak özetlenebilir.
kaynaklar
1-Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, et al. European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 8:350: 105-13.
2-American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2005; 112: IV/1- IV/211. 3. Luckner G, Dunser MW, Jochberger S, et al. Arginine vasopressin in 316 patients with advanced vasodilatory shock. Crit Care Med 2005; 33: 2659-2666