Lokal Anestezik ilaçlar ( Lidokain, dubikain, bupivakain)

Lokal anestezikler, sinir lifleriyle temas ettiklerinde bu liflerdeki elektriksel iletimini geri dönecek şekilde bloke eder. Bu ilaçlar, yüzeyel (topik) veya hedef alana enjeksiyon şeklinde uygulanır. intravenöz uygulandığında ise diğer dokuları da etkiler.

Ester tipi lokal anestezik ilaçlar

Ester lokal anesteziklerin metabolizması plazma kolinesterazları tarafından yapılır ve hızlıdır. Prokain ve klorprokainin yarılanma ömürleri sadece 1-2 dakikadır. Ester tipi ilaçların metabolizması sonucu ortaya çıkan para-aminobenzoik asit (PABA), alerjik reaksiyona neden olabilmektedir.

Amid tipi lokal anestezik ilaçlar

Amid grubu lokal anestezikler, ester grubuna göre çok daha stabildir. Karaciğerde mikrozomal enzimlerce hidrolize olur. Yarılanma ömrü 1,8 ile 6 saat arasındadır. Lidokain, prilokain, mepivakain, bupivakain ve etidokain bu grupta yer alır. Alerjik reaksiyonları nadir görülür. Bupivakain ve ropivakain yüksek yağda çözünürlüğe sahip, uzun etkili lokal anesteziktir.

Anestezik etkinlik ve etki sürelerine göre Lokal anestezik ilaçlar

Zayıf güçte kısa etkili ilaçlar: Prokain, klorprokain bu grupta yer alır. Birçok kısa etkili lokal anestezik, uygulanım sonrası enjeksiyon alanından hızla kana absorbe olur. Bölgeye kan akımı azaltılmadığı sürece lokal etkinin süresi kısıtlı olur. Lokal anestezik ajana bir vazokonstriktör eklenerek bu etki arttırılır. Ancak kokain, sinir uçlarındaki norepinefrinin geri emilimini inhibe ettiği için ilave vazokonstriktör gerektirmez.

Orta etkinlikte orta etki süreli ilaçlar: Lidokain, mepivakain, prilokain bu grupta yer alır.

Güçlü ve uzun etkili ilaçlar: Ametokain, bupivakain, etidokain bu grupta yer alır. Vazokonstriktör ilavesi gerektirmez.

Prokain (NTCAIN 100 mg/10ml IM ampül(50 ampül)

Lokal anesteziklerin etkinlik ve toksisitelerini kıyaslamada referans olarak kullanılan ilaçtır. Prokainin potensi 1 kabul edilir ve diğerleri buna göre derecelendirilir. Lokal anesteziklerin etki süreleri ve potensleri arttıkça toksisiteleri de artar. Lidokain’in kullanımına kadar standart olarak kullanılan lokal anesteziktir.

Prokain’in farmakolojik özellikleri

Parenteral uygulamadan sonra hızla absorbe edilir ve plazma kolinestrazı ile hidrolize olur. Hidrolizi sonucu ortaya çıkan para-aminobenzoik asit sulfonamidleri inhibe etmektedir.
Prokain’in etkinliği düşük olduğu ve etkisi geç başladığı için kullanımı azalmaktadır. Sadece infiltrasyon anestezisinde kullanılmaktadır. % 1–2 vazokonstriktörsüz ve vazokonstriktörlü olarak kullanılabilir. Etkisi 7 dk. da başlar ve 20-60 dk. sürer. Uzun girişimler için tetrakain ile birlikte kullanılır. Prokain, malign hipertermi hikâyesi olan hastalarda, tercih edilen lokal anestezik ve yüksek dozlarda malign hipertermi sendromun tedavisinde de kullanılmaktadır.

Klorprokain (Nesakain) (NAROPIN 2 mg/ml 10 ml 5 ampül)

Prokainin bir kimyasal modifikasyonudur. Etkisi hızlı başlar, 45 dk. sürer ve analjezik etkisi aniden kalkabilir. Epidural anestezide kullanılır. İnfiltrasyon ve sinir bloğu için % 1–2, kaudal ve epidural blok için % 2–3 yoğunlukta kullanılır. SSS toksisitesi nadirdir. pKa’sı 8,9’dur. Klorprokain, art arda veya bupivakain ve opioidlerle birlikte kullanıldığında bu ilaçların aneljezik ve anestezik etkisini zayıflatır.

Tetrakain (alcaine, lokalen, otimisin off sol)

Tetrakain, spinal anestezi için sıklıkla kullanılır. Vazokonstrüktörlerle birlikte kullanıldığında etki süresi uzar. Kardiak asistol veya ventriküler fibrilasyon yapabilir. Etkinliği ve toksisitesi prokainin 10 katıdır.
Tetrakain, kolinesteraz tarafından yavaş yavaş tamamen parçalanır. Absorbsiyonu yavaştır. Etkisi yavaş başlar ve uzun sürer.
Tetrakain’in değişik solüsyonları ve % 0,5’lik göz pomadı vardır. En çok spinal anestezide kullanılır.
Spinal anestezi için % 0,5–1 yoğunlukta kullanılır. Maksimum dozu 100 mg veya 1,5 mg/kg’dır. Topikal ve kornea analjezisi için % 0,5’lik solüsyondan 5 dk. aralıklarla 2–3 kez ve toplam 8 ml verilebilir.
Çok iyi endotrakeal anestezi sağlar fakat IV enjeksiyon kadar hızlı absorbsiyonu nedeni ile toksik reaksiyon gelişebilir. Etkisi yavaş başlar ve 2–3 saat sürer. Toksik etkilerini azaltmak için adrenalinli solüsyonlar kullanılır.

Lidokain  (Aritmal, Jetmonal, Xylocaine, Lignocaine )

En yaygın olarak kullanılan lokal anestezik olup ısı, asit ve alkalilerden etkilenmeyen oldukça stabil bir ilaçtır. Prokain’e göre daha potent, hızlı ve uzun etkilidir. Her türlü uygulamada etkindir. Ancak penetrasyon gücü nedeniyle özellikle epidural anestezide popüler bir ilaçtır. Lidokain etkisi 3-5 dk. da başlar, etki süresi 1 saat, adrenalinle verildiğinde 2,5 saate kadar uzar. Lidokain tekrarlanan dozlarda uygulanırsa sonra taşifilaksi gelişir.
Daha çok hidroklorür Ģekli kullanılır. pH’sı yükseltilirse yani bikarbonatla kullanılırsa etkisi daha da artar.
Yüksek dozlarda hâlsizlik, kulak çınlaması, kas seyirmeleri, konvülsiyonlar, koma, solunum depresyonu, kardiyak arrest gibi toksik etkileri vardır. Kardiyovasküler depresyon SSS etkileri ortaya çıktığı zaman görülür.
Lidokain: Enteral ve parenteral olarak hızla emilir. KC’de metabolize edilir ve metabolitleri idrarla atılır. KC hastalıklarında ve propranolol alanlarda etkisi uzar. Lidokain metabolizması sonucu methemoglobin açığa çıkar.

Lidokain uygulama oranları

• Topikal ve kornea anestezisinde % 4,
  
• Ġnfiltrasyon anestezisinde % 0,5,
  
• Sinir bloğu ve epidural anestezide % 1–2,
• Spinal anestezide % 5 yoğunlukta kullanılır.

Lidokainin maksimum dozu, bir defalık 7 mg/kg: 500 mg (Adrenalinsiz 4mg/kg’dır.) dır. Uretra anestezisi için % 1-2’lik jel ve trakeal tüplere sürmek için % 5’lik pomad veya sprey şekli vardır. Status epileptikus (antikonvülsan) ve ventriküler aritmilerin tedavisinde, bolus veya infüzyon şeklinde kullanılır. Sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salınışını kolaylaştırdığı için malign hiperpireksi hikâyesi olanlarda kullanılmamalıdır

Prilokain (Citanest, Distanest, Propitocaine)

Özellikleri lidokain’e benzer. Etkisi lidokain’den daha geç başlar ve daha uzun devam eder. Prilokain, hızlı metebolizması ve düşük akut toksisite etkisi ile tercih edilir. SSS toksisitesi lidokain’den % 40 daha azdır. Diğer lokal anesteziklere göre daha az vazodilatasyon yaptığı için vazokonstriktörsüz de kullanılır. Karaciğere ek olarak akciğer ve böbreklerde de hızla metabolize edilir.
Prilokain’in yıkım ürünleri olan otoluidin ve nitrozotoluidin, hemoglobini okside ederek methemoglobinemi’ye yol açabilmektedir. Bu durum, prilokain’in yüksek veya tekrarlanan dozlarından sonra gelişir. Methemoglobin plasentayı geçer (Mavi adam yani cilt mavi olur.). Metilen mavisi ile tedavi edilir. Her türlü lokal anestezi yöntemine uygundur. IV rejional blok için en uygun ajandır (% 0,5).

Dibukain (Nupercaine, Cinchocaine ULTRAPROCT 10 gr pomad)

En etkin, en toksik ve en uzun etkili lokal anesteziklerden biridir. Güvenlik aralığı dar olup lokal anestezik olarak klinik kullanımı çok sınırlıdır. Serum kolinesteraz aktivitesini değerlendirmek amacıyla kullanılır (Kolinesteraz yetmezliği derecesi ve atipik enzim varlığını belirlemede kullanılır.).

Mepivakain (SAFECAINE %3, ISOCAINE %3, SCANDONEST )

Orta etkili bir lokal anesteziktir. Etkisi lidokain’den daha uzundur. Kaudal ve epidural bloklardan sonra fetal yoğunluğu tehlikeli düzeye ulaşabilir ve fetüs tarafından metabolize edilemez. Uzun ve tekrarlanan uygulamalarda birikici etkisi vardır. Her türlü blok için kullanılır.

Bupivakain (Marcaine, Carbostesin, Sensorcaine)

Mepivakainin bir benzeridir. Doğum aneljezisi için ve postoperatif ağrı tedavisinde en sık kullanılan lokal  anesteziktir. Periferik sinir bloklarında sıklıkla tercih edilir. Bupikain’in etkisi hızlı başlar, yavaş sonlanır. Lidokain’den 3–4 kez daha etkili olup etki süresi en uzun (5–16 saat) lokal anesteziklerden biridir.
Bütün bloklarda kullanılır. Düşük yoğunluklarda motor blok yapmadan analjezi sağlar (diferansiyel etki). Birikici etkisi yoktur.

Bupivakain gebelerde kullanımında fetüsteki düzeyi fazla yükselmez. Bu özelliğinden dolayı doğum eylemi ağrısının giderilmesinde (% 0,25’lik) yaygın olarak kullanılır. Lidokain’e göre kardiyak toksisitesi daha fazladır. Yanlışlıkla damar içine veya yüksek dozda verilecek olursa tehlikeli ventriküler aritmilere ve miyokard depresyonuna neden olur.

Etidokain (Duranest)

Lidokain’in uzun etkili türevidir. Etkisi çabuk başlar, lidokain’e göre 2–3 kat uzun (4– 6 saat) ve 4 kat etkindir. Spinal anestezi dışında bütün bloklarda kullanılabilir. % 0,5–1 ve1,5’luk solüsyonları vardır. Maksimum dozu 300 mg veya 4 mg/kg’dı. Sensorial bloktan önce motor blok gelişir. Bu kas gevşemesi gereken durumlarda bir
üstünlük, obstetrik anestezide ise istenmeyen bir durumdur. Kardiyak toksisitesi bupivaksain’e benzer.

Ropivakain

Yeni bir ilaç olup fizik ve kimyasal özellikleri ile etkinliği açısından bupivakain’e benzer. Bupivakain’e göre kardiotoksik etkisi yok denecek kadar azdır. % 0,5–1 yoğunlukta ve 200 mg’ı geçmemek üzere epidural anestezide kullanılmıştır. Etki süresi doza bağımlı olarak 5–6 saat civarındadır.

Kaynaklar

1. ERBAY Hakan Rıza, Anesteziyoloji El Kitabı, Nobel Tıp Kitabevleri, Ankara, 2006.
   
2. KAYHAN Zeynep, Klinik Anestezi, Logos Yayıncılık, Ankara, 1997.
   
3. KOFRALI Gülsen, Hülya BİLGİN, Suna GÖREN, Ferda KAHVECİ, Belgin YAVAŞOĞLU, Aysun YILMAZLAR, Anestezide Temel GiriĢimler, Nobel Tıp Kitabevleri, Ankara, 2003.
   
4. OKTAY ġule (Çeviri Editörü), Pamir ATAGÜNDÜZ (Çeviren), Farmakoloji, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 1998.