Uzmanlığa Ramak Kalmış Acil Servis Kıdemlisinin En Sık Yaptığı Hatalar

Acil tıp asistanı

Birden sonra iki, ikiden sonra üç, üçten sonra dört ve devamını zaten öğrenmiş olarak yaşıyoruz. Ama yetmiyor. Bu temel bilgiye sahip olmak acil serviste hata yapmamızı engellemiyor. Kıdem arttıkça bilgi de artıyor, doğrusal analiz çizgisel mantıkta terlediğinde görünen köy kılavuz istemiyor.
Uzmanlığa ramak kalmış kıdemli belki de çöm kıdemliden daha çok hata yapar. Özgüven sorumluluk almayı sever ve sorumluluk alındıkça kumarbaz tatlar ağızda ev kurar. Bu yazı risk almayı seven bilgili kıdemlinin olası hataları üzerine suda kelime kaydırdı.

• Hematüri ise nefrolitiazisdir: Evet olabilir ama olmaya da bilir. Abdominal aort anevrizması hematüri ile seyredebilir ve aynı böbrek taşı gibi yan ağrısı yapabilir. Bir de karşı kıyıdan bakalım, hematürizis nefrolitiazisler de vardır. Biri diğerini her zaman karşılamaz, ramak kala unutulabilir. Sen uzman olursun ama sarı zarf asistanlık günlerinin hatırası olarak seni takip edebilir. 
• Hipertrofik ölüm: Büyük şeyler doğruyu, küçük şeyler yalanı hatırlatır. Ama bu doğru değildir. Fil fareden daha mı gerçektir. Bir de şu cepheden yaklaşalım. Senkop hastasının EKG’sinde V2S+V5R progresyon toplamı >35 mm veya D1R >10 mm ise hasta hipertrofik kardiyomiyopati kıskaçları içinde gemilerini batırıyordur ve yine bu hasta ekokardiyografi için acil beyaz çarşafından servis mavi çarşafına aktarılmalıdır.  

• Öksürük ve kadınlar: Bu okuma işi pek faydalı. Geçenlerde çok sevdiğim arkadaşım Balajiji ile Tıp Çay Merkezinde anlamlı bir sohbete giriştik. Kendisi hanımların kardiyak şikayetlerinin atipik olabileceğini ve öksürük ilişkili semptomların kalbe vurgu yapabileceğini söyledi. Bunu duyduğumda kendimden geçtim ve gözlerim kafamın iki yanına gitti geldi. Dün gece nöbetindeki öksürüklü teyzenin neden troponin değerinin yüksek olduğunu o an anladım. Dirençli öksürük kardiyak belirteçlerin tek başına nedeni olabilir dostlarım, unutmayalım.
• Minör hemoptizi umursanmayabilir: Türk filmleri çoktan işi çözmüş ortaklar. Gençler üzüldü mü kan öksürür bu hareketli görsellerde. Filmlerin sonunda sadece tombul ve gözlüklüler değil hemoptiziler de ölür. Minör major fark etmez, tehlikeli belirteçlere gebedir bu kan. Derhal fenalaşabilir hastalar, kuru şeritleri düz çizebilir. Akciğer damarlarının görüntülenmesi zordur ve çoklu disiplin yaklaşımı gerektirir. Uzmanlığa ramak kalmış kıdemli bu hastaları taburcu etmek isteyecektir. Konsültanların bol bol merdiven inip çıkmasını sağlayın.
• Kardiyojenik pulmoner ödeme morfin: Her ne kadar oksijen ve nitrogliserin akut kardiyojenik pulmoner ödem hastasında ana sütü gibi tertemiz olsa da, morfin ile ilgili benzer istihbaratımız yok. Üstüne üstlük bu gereksiz keyif verici nitrogliserinin etkisini azaltmakta. Uzmanlığa ramak kalmış acil servis kıdemlisi kanıtlanmamış usta çırak bilgilerini bir kenara bırakmalı. 
• Nöroleptik malign sendrom akla gelmeyebilir: Psikiyatrik hastalar rencide edici ilaç kullanımı altında yaşar. Vücudu yoran bu yük sonunda hayatı tehdit eden palalara dönüşür. Nöroleptik Malign Sendrom (NMS) bunlardan biri. Antipsikotik kullanımının ilk yedi günü içinde başlayan hipertermi, hipertansiyon, taşikardi, takipne, rijidite, bradirefleksi, stupor ve mutizm akla köşeyi dönen NMS’yi getirmeyebilir ama getirmelidir. Rabdomiyoliz, miyoglobinüri, metabolik asidoz ve yaygın intravasküler koagülasyon diğer istenmeyenleri. Psikiyatrik hastalar zihinsel kuyularda kaybedilmemeli.
• Amfizematöz kolesistit atlanabilir: Tip 2 diyabet hastalarında sık görülmekte. Sıradan kolesistitten klinik farkı pek olmamakta. Peritonit bulgulu, yaygın karın ağrılı ileri yaşların hastalığı. Üçüncü boşluğa sıvı kaybı olduğundan hastalar septik şok balonunda seyahat etmekte. Safra kesesi intramural gazı direkt abdominal grafide bile saptanabilmekte, bu grafide balonlar sayılabilmekte. Ani ölümün önde gelenlerinden olduğu ramak kalanımız tarafından unutulabilir.
• Naloksan damlaları: Opiad zehirlenmelerinde naloksan tedavisi yapılmakta ancak damla damla mı, yoksa nasıl. Opiat yarılanma ömrü (2 saat)  naloksandan (30 dk) daha uzun, bu nedenle opiat mağduru cumartesi gecesini fazla miktarda kırmızıya boyadıysa hasta monitörize bir şekilde hastaneye yatırılmalı ve naloksan infüzyonu (drip, drip, drip, drip…) başlanmalıdır.
• Jones ve yalancısı: Ayağın 5. metatarsı mitolojideki Atlas’ın görevini görür. Vücudun tüm yükü o narin ve ince  kemik üzerinde toplanır. Bu nedenle ayak burkulmalarında ve travmalarında kırılma ihtimali içerir. Ancak unutulmaması gereken nokta Psödojones kırığının tedavisinin konservatif olduğu (hastanın eli tutulup gönlü alınır), Jones’un tedavisinin ise ortopedi konsültasyonu olduğudur.
• Sarhoş hasta pek tetkik edilmeyebilir: Alkol altında bilinci bozulan hastada neler düşünülmeli. Vitaller, parmak ucu glukoz, fokal nörolojik hata veya pupil asimetrisi. Son olarak unutmayalım, bu tip hastaların ek tıbbi (kafa içi kanama, pankreatit, pnömoni, dilate kardiyomiyopati, gastrointestinal kanama, hipertansiyon, koroner arter hastalığı) sorunları var. Bilinç bozukluğu sadece ve sadece alkol ile ilişkilendirilmemeli.
• Kronik obstrüktif akciğer hastalarına oksijenden fakir diyet verilir: Obstrüktif ciğerlere az oksijen verme fikri uzmanlığa ramak kalan kıdemlimizin cilt altı dokusuna işlendi. Bu nedenle eli bir türlü KOAH’lı hastalara oksijen vermeye gitmedi. Az oksijen kötüdür. Hastanın hemoglobin oksijen doygunluğu 90-94% olmalı, daha az değil.
• Bilinci bulanık hastada karbonmonoksit zehirlenmesi düşünülmeyebilir: Dumanlardan kurtulan akıl oyunları içine hapsolmuş olabilir. Havayolunu kapatan ödem hastaya nefesini unutturabilir, 100% oksijeni hak eder bu hastalar. Reaktif akciğer hikayesi olmayan karbonmonoksit zehirlenmesine kortikosteroid uygulamak sadece ve sadece fırsatçıları sevindirir. Enfeksiyon kanıtlanmamışsa yanık hastasına antibiyotik başlamanın anlamı olmadığı savunulmakta. Kan gazındaki artmış alveolo-arteriyel değer ise ilk pulmoner zedelenme belirtisi. Yanan plastik kan siyanid düzeyini yükseltir ki, bu hiç istenmeyendir. Kan laktat düzeyinin 8 mmol/L üstü olmasını ‘siyanidin kanda seyahat belirtisi’ olarak kabul edin ve tedavisinde sodyum tiyosülfatın olduğunu ramak kalana hatırlatın.
• Tanıya kadar tedavi bekletilebilir: Tanı koymak ramak kalan kıdemlimiz için kutsal damacana. Tetkikler Kızılmaske’nin yumruğu gibi acil servis koridorlarında uçuşur. Tamam, tebrik ederiz. Tanı kondu ama tüm bu süreç içinde hasta gram rahatlamadı. Tedavi tanıdan önemlidir, siz tedavi öncelikli olun.
• Hasta taburcu etmek ve devretmemek başarı kabul edilir: Risk alınan davranışlardan bir ikisi daha. Bol taburculuk ve devretmedeki hasta sayı fakirliği ramak kalanımız için vanilya kokulu pandispanyadır. Bol bol risk alınır, hem de ne uğruna.

Sonra

…dörtten sonra beş, beşten sonra altı ve daha birçok bilinenler. Dikkat ederseniz kamyonlar hep varış noktasına yakın yerlerde devrilir. Rahatlık içi ileri özgüven şeytanın bol tüylü yatağı olur. Kendine güven medeni insanın olmazsa olmazı ancak hata yapmak için ekmek arası olmamalı, özellikle kendine en çok güvendiği anda insanın hataya en yakın olduğu uykudan önceki ninnilerde kulağına fısıldanmalı.

Acil Tıp
Vincent J. Markovchick, et al. Emergency Medicine Secrets. Fifth Edition. Elsevier.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa