MI Trombolitik Tedavi

Trombolitik Endikasyonları

EKG bulguları

• En az 2 derivasyonda ≥1 mm ST elevasyonu
• Yeni Sol Dal Bloğu
• Göğüs ağrısı <30 dakika
• Semptom başlangıcının ilk12 saati içinde
• –<6 saat, en yararlı
• —6-12 saat, yarar>risk
• < 75 yaşàKlass I
• ≥ 75 yaşàKlass 2a
• >12 saatàKlass 2b
• >24saatàKlass 3

Ağrı süresi < 3 saat ise
-Hastaneye ulaşmak >30dk ise hastane öncesinde trombolitik
-Hastanede transfer süresi <30-60dk ise PKG
-Hastanede transfer süresi >60dk ise trombolitik
Ağrı süresi > 3 saat ise
-Transfer süresi <60dk ise PKG
-Transfer süresi >60dk ise PKG veya trombolitik
Trombolitik tedavi kime uygulanmalı?
Kritik nokta geliş EKG si

• Göğüs ağrısı

• £30 dakika
• Nitrogliserine cevap yok

• Yeni EKG değişikliği

• ST elevasyonu ³1 mm enaz 2 derivasyonda
• LBBB

• Semptom başlangıcının 12 saati içinde tedavi

• 0-6 saat, en yararlı
• 6-12 saat, yarar>risk

Trombolitik kontraendikasyonları 
Kesin

•     Geçirilmiş Hemorajik strok
• 3 ay içinde SVO
• 3 ay içinde kapalı kafa travması veya fascial travma
• Bilinen intrakranial kitle veya AVM
• Aktif iç kanama (mens hariç), kanama diatezi
• Aort diseksiyonu şüphesi, perikardit

Göreli-(relatif)

• TA ³ 180/110
• 3-6ay önce stroke, Demans
• travmatik CPR>10dk
• INR>2  veya kanama diatezi
• Son 3 ayda ciddi kafa travma öyküsü,
• >3hafta major cerrahi
• Bası yapılamayan bölgelerde vasküler girişim
• Gebelik, Peptik ülser
• Ciddi HT öyküsü

Trombolitik komplikasyonları

• En ciddi risk intrakraniyal kanama
  • İleri yaş(>75y)
  • Kadınlar
  • Zenciler
  • İnme öyküsü olanlar
  • Kilosu düşük olanlar
  • Antikoagülan kullananlar
  • Başvuru SKB>160 mmHg
  • tPA > STK

• TLT  en fazla yarar:

-Anteriyor Mİ
-DM
-Sistolik TA< 100 mmHg
-Kalp hız > 100/dk
-ilk 3 saatte gelen hastalar geçirilmiş Mİ anamnezi olanlar
 
TPA :
STK kontraendike ise
ilk 2-6 saatte gelen ,Anterior lokalizasyonlu, < 70-75 yaş hasta
Hipotansif
24 saattir tekrarlayan ağrı ve ST yükselmesi olan Q dalgası gelişmemiş
Safen ven greft oklüzyonuna bağlı infakt düşünülenler
koroner anatomisi bilinen,lezyon morfolojisi bilinene yüksek riskli hastalar
Doz : 15 mg bolus,50 mg/ yarım saat + 35 mg/1saat (toplam 100 mg)
tPA : 0.75 mg/kg(max 50 mg)/ 30 dk 0.5 mg/kg(maks 35 mg)/60 dk
Hipotansif(<100 mmHg) hastalarda trombolitik tedavi ,sıvı gerekirse  dopaminle >100 mmHg’ya çıkarıldıktan sonra başlanmalıdır.Ritm ileti bozukluğuna bağlıysa uygun biçimde düzeltilmelidir.
 
 

Trombolitik dozları
Streptokinaz
-1.5 milyon Ü, 100ml %5Dx/SF içinde 60 dk infüzyon
tPA: 15mg  IV bolus-50mg (0.75 mg/kg) 30 dk IV infüzyon
-35mg (0.5mg/kg) 60 dk IV infüzyon
Reteplaz: 10Ü +10Ü IV 2dk’da bolus ,30dk arayla

Tenekteplaz: sadece iv Bolus 5 sn üzerinde
<60-30mg,
60-69 -35mg
70-79-40 mg
80-89- 45 mg
  >90-50mg30-50mg tek doz İV (kiloya göre)
(STK haricindekilere beraberinde Heparin de başlanır)
 

• TPA :

 
kontraendike ise
ilk 2-6 saatte gelen ,Anterior lokalizasyonlu, < 70-75 yaş hasta
Hipotansif
24 saattir tekrarlayan ağrı ve ST yükselmesi olan Q dalgası gelişmemiş
Safen ven greft oklüzyonuna bağlı infakt düşünülenle
Koroner anatomisi bilinen,lezyon morfolojisi bilinene yüksek riskli hastalar
Doz : 15 mg bolus,50 mg/ yarım saat + 35 mg/1saat (toplam 100 mg)             tPA : 0.75 mg/kg(max 50 mg)/ 30 dk 0.5 mg/kg(maks 35 mg)/60 dk
Hipotansif(<100 mmHg) hastalarda trombolitik tedavi ,sıvı gerekirse  dopaminle >100 mmHg’ya çıkarıldıktan sonra başlanmalıdır.Ritm ileti bozukluğuna bağlıysa uygun biçimde düzeltilmelidir
Trombolitik Tedaviye ek tedavi :
ASA
Heparin : tPA’ya birlikte başlanır.

• STK’dan 4 saat sonra başlanabilir.
• Bolus Doz: 60ü/kg max:4000 Ü bolus sonrası infüzyon 12Ü/kg/Saat =1000 Ü/ saat
• Hedef aPTT 50-70 ms
• 3-6-12-24 saat kontrol et
• aPTT :60-80 sn/2-2.5 katı tutulmalı
• 3-6 gün sürdürülebilir. (72 saat yeterli)
• Düşük molekül ağırlıklı yada subkutan heparin STK ile birlikte heparine alternatif
• Geniş anteriyor Mİ,AF,daha önce emboli veya trombüs olanlarda kesin endike

 
Hastane Dışı Trombolitik :
Ağrı’dan ne kadar kısa süre okadar  hayat kurtarıcı : İLK GÖREN HEKİM!?
Mortalite %17 azalır. Özellikle semptomlardan 60-90 Dk sonra uygulanan grup
Semtomlardan kısa süre sonra hastanede ve 30 dk içinde başlanabilecekse hastane öncesi gerekliliği azalır.
Maliyeti yüksek
Sonuç : Trombolitik tedavi koroner bakım birimlerine bıraklmalı , ancak birime 90 Dk. Üstünde ulaşacak riskli hastalarda
 
Trombolitik dozları
Streptokinaz
-1.5 milyon Ü, 100ml %5Dx/SF içinde 60 dk infüzyon
tPA
-15mg  IV bolus
– 50mg (0.75 mg/kg) 30 dk IV infüzyon
-35mg (0.5mg/kg) 60 dk IV infüzyon
Reteplaz
-10Ü +10Ü IV bolus, 30dk arayla
Tenekteplaz
-30-50mg tek doz İV (kiloya göre)
STK haricindekilere beraberinde Heparin de başlanır
 
Hastane Tedavisi :
Kabul edilme    (10 dk)
Tanısal yöntem (10 dk)
Karar                 (10 dk)
YTLT  en faza yarar:
Anteriyor Mİ
DM
Sistolik TA< 100 mmHg
Kalp hız > 100/dk
ilk 3 saatte gelen hastalar geçirilmiş Mİ anamnezi olanlar
YTLT  ajan seçimi:
STK : allerji yok
4 gün – 2 yıl içinde kullanılmamış olmalı
Doz : 1.5 Milyon Ü / yarım saat (<60 kg  1 Milyon Ü/ yarım saat)
Reperfüzyon klinik göstergeleri :
Ağrının 3 saatte hızla azalması
ST yüksekliğinde %30-70 (TPA- STK) 1-3 satte azalma ve 24 saat devam etmesi
Reperfüzyon Aritmisi : ilk 12 saatte sık VEV , idiyoventriküler ritm,nonsustained VT
CPK/ Mb ilk 8-12 saatte tepe değerine ulaşması
YTrombolitik Tedaviye ek tedavi :
ASA
Heparin :
tPA’ya birlikte başlanır.
STK’dan 4 saat sonra başlanabilir.
Doz: <70 kg olanlarda 5000 Ü bolus sonrası 800 Ü/ saat  >70 kg oanlarda  5000 Ü bolus sonrasında 1000 Ü/saat
aPTT :60-80 sn/2-2.5 katı tutulmalı
3-6 gün sürdürülebilir. (72 saat yeterli)
Düşük molekül ağırlıklı yada subkutan heparin STK ile birlikte heparine alternatif
Geniş anteriyor Mİ,AF,daha önce emboli veya trombüs olanlarda kesin endike