Trombolitik Endikasyonları
EKG bulguları
- En az 2 derivasyonda ≥1 mm ST elevasyonu
- Yeni Sol Dal Bloğu
- Göğüs ağrısı <30 dakika
- Semptom başlangıcının ilk12 saati içinde
- –<6 saat, en yararlı
- —6-12 saat, yarar>risk
- < 75 yaşàKlass I
- ≥ 75 yaşàKlass 2a
- >12 saatàKlass 2b
- >24saatàKlass 3
Ağrı süresi < 3 saat ise
-Hastaneye ulaşmak >30dk ise hastane öncesinde trombolitik
-Hastanede transfer süresi <30-60dk ise PKG
-Hastanede transfer süresi >60dk ise trombolitik
Ağrı süresi > 3 saat ise
-Transfer süresi <60dk ise PKG
-Transfer süresi >60dk ise PKG veya trombolitik
Trombolitik tedavi kime uygulanmalı?
Kritik nokta geliş EKG si
- Göğüs ağrısı
- £30 dakika
- Nitrogliserine cevap yok
- Yeni EKG değişikliği
- ST elevasyonu ³1 mm enaz 2 derivasyonda
- LBBB
- Semptom başlangıcının 12 saati içinde tedavi
- 0-6 saat, en yararlı
- 6-12 saat, yarar>risk
Trombolitik kontraendikasyonları
Kesin
- Geçirilmiş Hemorajik strok
- 3 ay içinde SVO
- 3 ay içinde kapalı kafa travması veya fascial travma
- Bilinen intrakranial kitle veya AVM
- Aktif iç kanama (mens hariç), kanama diatezi
- Aort diseksiyonu şüphesi, perikardit
Göreli-(relatif)
- TA ³ 180/110
- 3-6ay önce stroke, Demans
- travmatik CPR>10dk
- INR>2 veya kanama diatezi
- Son 3 ayda ciddi kafa travma öyküsü,
- >3hafta major cerrahi
- Bası yapılamayan bölgelerde vasküler girişim
- Gebelik, Peptik ülser
- Ciddi HT öyküsü
Trombolitik komplikasyonları
- En ciddi risk intrakraniyal kanama
- İleri yaş(>75y)
- Kadınlar
- Zenciler
- İnme öyküsü olanlar
- Kilosu düşük olanlar
- Antikoagülan kullananlar
- Başvuru SKB>160 mmHg
- tPA > STK
- TLT en fazla yarar:
-Anteriyor Mİ
-DM
-Sistolik TA< 100 mmHg
-Kalp hız > 100/dk
-ilk 3 saatte gelen hastalar geçirilmiş Mİ anamnezi olanlar
TPA :
STK kontraendike ise
ilk 2-6 saatte gelen ,Anterior lokalizasyonlu, < 70-75 yaş hasta
Hipotansif
24 saattir tekrarlayan ağrı ve ST yükselmesi olan Q dalgası gelişmemiş
Safen ven greft oklüzyonuna bağlı infakt düşünülenler
koroner anatomisi bilinen,lezyon morfolojisi bilinene yüksek riskli hastalar
Doz : 15 mg bolus,50 mg/ yarım saat + 35 mg/1saat (toplam 100 mg)
tPA : 0.75 mg/kg(max 50 mg)/ 30 dk 0.5 mg/kg(maks 35 mg)/60 dk
Hipotansif(<100 mmHg) hastalarda trombolitik tedavi ,sıvı gerekirse dopaminle >100 mmHg’ya çıkarıldıktan sonra başlanmalıdır.Ritm ileti bozukluğuna bağlıysa uygun biçimde düzeltilmelidir.
Trombolitik dozları
Streptokinaz
-1.5 milyon Ü, 100ml %5Dx/SF içinde 60 dk infüzyon
tPA: 15mg IV bolus-50mg (0.75 mg/kg) 30 dk IV infüzyon
-35mg (0.5mg/kg) 60 dk IV infüzyon
Reteplaz: 10Ü +10Ü IV 2dk’da bolus ,30dk arayla
Tenekteplaz: sadece iv Bolus 5 sn üzerinde
<60-30mg,
60-69 -35mg
70-79-40 mg
80-89- 45 mg
>90-50mg30-50mg tek doz İV (kiloya göre)
(STK haricindekilere beraberinde Heparin de başlanır)
- TPA :
kontraendike ise
ilk 2-6 saatte gelen ,Anterior lokalizasyonlu, < 70-75 yaş hasta
Hipotansif
24 saattir tekrarlayan ağrı ve ST yükselmesi olan Q dalgası gelişmemiş
Safen ven greft oklüzyonuna bağlı infakt düşünülenle
Koroner anatomisi bilinen,lezyon morfolojisi bilinene yüksek riskli hastalar
Doz : 15 mg bolus,50 mg/ yarım saat + 35 mg/1saat (toplam 100 mg) tPA : 0.75 mg/kg(max 50 mg)/ 30 dk 0.5 mg/kg(maks 35 mg)/60 dk
Hipotansif(<100 mmHg) hastalarda trombolitik tedavi ,sıvı gerekirse dopaminle >100 mmHg’ya çıkarıldıktan sonra başlanmalıdır.Ritm ileti bozukluğuna bağlıysa uygun biçimde düzeltilmelidir
Trombolitik Tedaviye ek tedavi :
ASA
Heparin : tPA’ya birlikte başlanır.
- STK’dan 4 saat sonra başlanabilir.
- Bolus Doz: 60ü/kg max:4000 Ü bolus sonrası infüzyon 12Ü/kg/Saat =1000 Ü/ saat
- Hedef aPTT 50-70 ms
- 3-6-12-24 saat kontrol et
- aPTT :60-80 sn/2-2.5 katı tutulmalı
- 3-6 gün sürdürülebilir. (72 saat yeterli)
- Düşük molekül ağırlıklı yada subkutan heparin STK ile birlikte heparine alternatif
- Geniş anteriyor Mİ,AF,daha önce emboli veya trombüs olanlarda kesin endike
Hastane Dışı Trombolitik :
Ağrı’dan ne kadar kısa süre okadar hayat kurtarıcı : İLK GÖREN HEKİM!?
Mortalite %17 azalır. Özellikle semptomlardan 60-90 Dk sonra uygulanan grup
Semtomlardan kısa süre sonra hastanede ve 30 dk içinde başlanabilecekse hastane öncesi gerekliliği azalır.
Maliyeti yüksek
Sonuç : Trombolitik tedavi koroner bakım birimlerine bıraklmalı , ancak birime 90 Dk. Üstünde ulaşacak riskli hastalarda
Trombolitik dozları
Streptokinaz
-1.5 milyon Ü, 100ml %5Dx/SF içinde 60 dk infüzyon
tPA
-15mg IV bolus
– 50mg (0.75 mg/kg) 30 dk IV infüzyon
-35mg (0.5mg/kg) 60 dk IV infüzyon
Reteplaz
-10Ü +10Ü IV bolus, 30dk arayla
Tenekteplaz
-30-50mg tek doz İV (kiloya göre)
STK haricindekilere beraberinde Heparin de başlanır
Hastane Tedavisi :
Kabul edilme (10 dk)
Tanısal yöntem (10 dk)
Karar (10 dk)
YTLT en faza yarar:
Anteriyor Mİ
DM
Sistolik TA< 100 mmHg
Kalp hız > 100/dk
ilk 3 saatte gelen hastalar geçirilmiş Mİ anamnezi olanlar
YTLT ajan seçimi:
STK : allerji yok
4 gün – 2 yıl içinde kullanılmamış olmalı
Doz : 1.5 Milyon Ü / yarım saat (<60 kg 1 Milyon Ü/ yarım saat)
Reperfüzyon klinik göstergeleri :
Ağrının 3 saatte hızla azalması
ST yüksekliğinde %30-70 (TPA- STK) 1-3 satte azalma ve 24 saat devam etmesi
Reperfüzyon Aritmisi : ilk 12 saatte sık VEV , idiyoventriküler ritm,nonsustained VT
CPK/ Mb ilk 8-12 saatte tepe değerine ulaşması
YTrombolitik Tedaviye ek tedavi :
ASA
Heparin :
tPA’ya birlikte başlanır.
STK’dan 4 saat sonra başlanabilir.
Doz: <70 kg olanlarda 5000 Ü bolus sonrası 800 Ü/ saat >70 kg oanlarda 5000 Ü bolus sonrasında 1000 Ü/saat
aPTT :60-80 sn/2-2.5 katı tutulmalı
3-6 gün sürdürülebilir. (72 saat yeterli)
Düşük molekül ağırlıklı yada subkutan heparin STK ile birlikte heparine alternatif
Geniş anteriyor Mİ,AF,daha önce emboli veya trombüs olanlarda kesin endike