Göğüs Kafesi Yaralanmaları

‘Geçtiğimiz yüzyılda Arjantin’de yaşanan iç savaşların temelinde…’

Eduardo Galeano

D: Kendi kendine giden el arabası gördüm.
Ğ: Vardır ittireni.
D: Hoplaya sıçraya gidiyordu, biri sürüyormuş gibi.
Ğ: Sen ayakkabılı sürücü bekliyordun ama çıplak ayaklı birini gördün. Bu nedenle iki gözün de aynı anda yanıldı.
D: Konuyu göğüs kafesi yaralanmalarına bağlama hemen.
Ğ: Tomurcuk çayı içerken konuşalım.

Kaburga kırıkları kaçabilir. 1-3. mediastene, 9-12. karın içine zarar verir. Yelken göğüs dersin, 3 veya daha fazla kaburga 2 yerinden kırılırsa. Pulmoner kontüzyon hastanın ömrü ile oynar.
Künt göğüs travmasına EKG çekilir, anlamsız ST-T değişiklikleri saptanır. Troponin isteme, manasız. Acayip disritmilere hazırlıklı ol.
Pulmoner kontüzyon (Resim-1) 24 saatin tanısı, 1 hafta varlığını sürdürür. İlk akciğer grafisinden beklentin olmasın. Kaburga kırıkları kontüzyonun habercisi. Ağrı kontrolü, gerekirse entübasyon senden beklenenler.
İnen aorta torasik travmalardan en sık etkilenen aort parçası. Sabaha karşı 6’da saldıran Napolyon orduları gibi. Geniş mediasten (Resim-2), olay yerinde ölüm ve üst-alt ekstremite nabız farkı tanısal.
PA-Akciğer garfileri 300 ml’nin altındaki kanı gösteremez. Hemotoraksa genellikle pnömotoraks eşlik eder. 36F tüp gerek. >1500 mL veya 2-4 saatte >200 mL üstü kan kafaları acil torakotomiye çevirtir. Ototransfüzyon hemotoraks kanının dolaşıma tekrar kazandırılması. Trombositler az gelir, ek şekilli elemanları sonradan yüklemek uygun düşer.
Pnömotoraks ekspiryum grafisinde aranmalı. Göğüs ağrısı, dispne, cilt-altı amfizem klinikleri. Tansiyon pnömotoraksı önlemek için yarayı 3 tarafından kapat, 1 tarafı açık kalsın. Senin ve hastanın tansiyonu yükselmesin. Oskültasyondan fakir stetoskop, dolgun boyun venleri (HULK bulgusu) ve trakeal deviasyon. Bu hastayı akciğer grafisine gönderirsen hapishaneye temiz çamaşır istemen gerekir. Tansiyon pnömotoraksı kaçırdın.
İnce bir ek. Pnömotoraks kendi kendine günde 1% iyileşir. O zaman soralım, %15 olanı kaç günde yerine yapışır. 15/1: 15 gün, 2 hafta diyebiliriz efem.
Daha pnömomediastinum bekliyor. Baryum yuttur, kaçak ara. Sürekli diyafram bulgusu hava ile yükselen diyafram hattının bir anda tüm varlığı ile görücüye çıkmasına denilir. Lateral grafide ise hapsolan hava balon yapar (Resim-3). Destek tedavi esas, Hamman’nın çatırtısını sistolde bekle.
Diyafram yaralanması ve kardiyak tamponad kaldı.
Diyafram yaralanması daha çok solda, karaciğer koruyucu. Künt (geniş yırtık) akut dönemde, penetre (küçük yırtıklar) ise yıllar sonra bulgu verir. Gastrik tüp yuttur, bak bakalım akciğerde yabancı cisim var mı.
Beck’in üçlüsü: Juguler dolgunluk, hipotansiyon, örtülü kalp sesleri. Dördüncü bizden, pulsus paradoksus, inspirasyon sonrası sistolik basınçta 10 mmHg düşme. Beş diyelim, elektriksel alternans (Resim-4), kafaya göre takılan QRS’ler. TOST (travma odaklı sonografik tahmin) tanısal. Sıvı desteği, perikardiyosentez tedavisi.
Panjuru kapatmadan son ışığı sızdıralım dostlarım. Pulmoner kontüzyonda ne antibiyotik, ne göğüs tüpü, ne de profilaktik entübasyon hayat kurtarır. Aslolan sıvı kısıtlamasıdır.

Resim-1. Pulmoner kontüzyon

Resim-2. Travmatik Aort Rüptürü

Resim-3. Pnömomediastinum

Resim-4. Elektriksel Alternans

Bangkok

Morley EJ, Johnson S, Leibner E, Shahid J. Emergency department evaluation and management of blunt chest and lung trauma (Trauma CME). Emerg Med Pract 2016;18:1-20.
Inkinen J, Kirjasuo K, Gunn J, Kuttila K. Penetrating trauma; experience from Southwest Finland between 1997 and 2011, a retrospective descriptive study. Eur J Trauma Emerg Surg 2015;41:429-33.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa