rGeneva skorunun göğüs ağrısında doğru kullanımı

Pulmoner emboli

‘Seninle dünya arasındaki bir kavgada dünya üzerine bahse gir’

Kafka

• Zaman ve yarattığı boşluklar. O an söylenmedi mi sonra söylense bile hiçbir anlamı kalmıyor. Buna zayıf bir geri bildirim sistemi denilebilir. Temporal düşünce sistemi ile kötü sonuçlar arasındaki bağlantı eksikliği hatırlamayı zayıflatıyor.

Olgu

• 58 yaş, geçmeyen göğüs ağrısıyla.
• Özgeçmişinde DVT/pulmoner emboli öyküsü var, on beş yıl kadar önce.
• Femur boyun kırığı, uzamış hastane yatışı, osteomiyelit komplikasyonu yaşamış. Ağrılı, immobil bir süreç ve bumm, akciğer damarında masif tarafından pıhtı.
• O günleri hiç iyi hatırlamadığını söylüyor.
• Yaşanmışlıkların gelecek olasılıkları ile ilişkisini biliyoruz ama bu sefer ya başka bir patogenez hakimse sürece. Bir kere pulmoner emboli olan her seferinde pulmoner emboli mi olmak zorunda yani. Bilemiyoruz, okumaya devam edelim.
• Ağrının eforla tetiklendiğini, nefes darlığının eşlik ettiğini, biraz da çeneye yayıldığını söylüyor. Ne zaman bu şikayetlerle başvursa Bt anjiyo çekildiğini ifade ediyor. Bu gidişle kanser olabileceği ona hiç anlatılmamış. Aynı zamanda böbreklerin olası zararı veya anafilaksi riski gibi.
• Öykü bizi pulmoner pıhtıya yönlendirmesin, kardiyak trombüs bu sefer gündemde olabilir. Ama hasta geçmişindeki pıhtının yeri bizi ikircikte bırakıyor. Tıbbi kayıtlarında son 12 ay içinde 6 kez Bt anjiyo raporu var. Hepsi de negatif sonuçlanmış, pulmoner emboli çıkmamış. Ama bu sefer neden olmasın diye soruyor kendine klinisyen, belki de haklıdır.
• Göğüs ağrısını tekrar mercek altına alalım. Yaştan başlayalım ve pulmoner emboli için revize edilmiş Geneva skorundan.

rGeneva

• Yaş < 65, Pe öyküsü (+), bir ay önce cerrahi öykü (-), aktif malignensi (-), tek taraflı ekstremite ağrısı/şişliği (-), hemoptizi (-), kalp hızı < 75, alt ekstremitede palpasyınla ağrı (-).
•  Makina buharlar çıkarıyor, teklemeye başlıyor ve sonuç oluşuyor. Çıktının üstündeki yazı şöyle diyor:

3 points

Low risk group: 7-9% incidence of PE from several studies.

• Bu  noktada pulmoner emboli düşük risk gibi duruyor, D-dimer gönderilmeden Bt anjiyo çekiliyor ve yine pulmoner damarlarda pıhtı görülmüyor.
• Hastanın kliniğini pulmoner görüntüleme açıklamadı ama geçmişin ağır yükü hafifledi, özgeçmişte bir Bt anjiyo daha yerini aldı. Ayırıcı tanılara gidilmesi gerekli. Dosyaya şu ön tanıların bu hastada neden düşünülmediği yazılmalı. MI/aort diseksiyonu/pnömomediastinum/pnömotoraks.
• Görünen o ki miyokard enfarktüsü ve aort diseksiyonu halen dışlanmış değil (görüntüleme diğer iki ön tanıyı göstermiş olmalı). Pulmoner görüntüleme yapıldı ve ön tanıya pulmoner emboli yazılarak hasta radyolog ile görüşüldü. Kendisi olay çetrefilleşirse, ön tanıya pulmoner emboli yazılmış ve pulmoner görüntüleme istenmişti, bu şartlar altında aort diseskiyonunu göremeyebilirim diyebilir.

Vancover

• Bu hasta taburcu edildi.
• Sonra ne mi oldu? Henüz kimse bilmiyor. 
• Peki ne yapılabilirdi.
• D-dimer istenebilir, rGeneve skoru düşük puan alan hasta için ayırıcı tanılara gidilebilirdi. Bunlardan en önemlisi koroner trombüs varlığı. Hastanın troponin değeri ve EKG’si normal olabilirdi (ki bu hastanın ön yüzde ST depresyonu mevcut) ama yine de klinik şüphe halinde hasta en azından, daha önce hiç konsülte edilmediği için, kardiyoloji ile görüşülebilirdi. Bir de Vancouver göğüs ağrısı (EKG/troponin/AKS-nitrat kullanımı/ağrı tipi/yaş/ağrının yayılımı) kriterleri açısından değerlendirilebilirdi.

Standard Evaluation

This patient is not a candidate for early discharge and should receive a standard chest pain evaluation/consideration of aspirin, nitroglycerin, and serial EKGs and biomarkers ve invazif görüntüleme düşünülebilir diyor Vancover sınıflaması bu hasta için.

• Negatif geri bildirim faydalı olabilir (bu olgunun yönetimi geri bildirim şeklinde karar sahibine anlatılabilir), her negatiflik kötüdür demek doğru olmayacak. Eleştirilmeyi kimse sevmez ve refleks olarak kendini savunma gerçekleşir. D-dimer yokluğu, rGeneve skor düşüklüğü, göğüs ağrısında Vancover sınıflaması ve gerekli olan yaklaşım biçimlerini açıklamak uzun vadede pozitif sonuçlanacaktır.
• Geri bildirimin mantıklı yönlendirmesi iyidir.