Örümcek ısırıklarının etkileri

Örümcek ısırığı sıcak aylarda daha sık görülür. Isırıkların %98-99 kadarı zararsız olsa da nadiren nekrotik yaralara sistemik zehirlenmeye ve bazı durumlarda da ölüme kadar uzanabilmektedir.
Zehirsiz olduğu bilinen örümcekler  Uloboridae, Holarchaeidae ve Liphistiidae familyalarında yer almaktadırlar. ancak Liphistiidae ailesindeki örümcekler deri yoluyla enfeksiyon bulaştırabilmektedir.
Ölümcül ısırıklara sebep olduğu bilinen dört cins bulunmaktadır.
Örümceğin en zehirli türleri “Karadul Örümceği” ve “Kahverengi Örümcek”tir. Venomları (zehirleri) çok güçlüdür.

Örümcek venomları nörotoksik (sinir sistemine saldıran)pusu kuran avcı örümcekler için ise avların hareketsiz hale getirilmesi için evrimleşmiş ve nekrotik (ısırığı çevreleyen dokuya ve bazı durumlarda hayati organlara ve sistemlere saldıran) ağ ören örümcekler için avların sindirimini sağlamak üzere evrimleşmiş kompleks bir toksinlerdir.

– Nörotoksin zehiri

• Latrodectus zehiri ( latrotoksin) asetilkolinin salgılanmasına yol açar ve kas kramplarına sebep olur. Solunum ve hareketin durmasına sebep olur.
• Hexathelidae ve Missulena Zehiri: sodyum kanallarının açarak aşırı nöral hiperaktiviteye sebep olur.
• Phoneutria Zehiri: güçlü bir nörotoksindir. Çeşitli iyon kanallarına bozar, yüksek miktarlarda serotonin içermesi sebebiyle ağrılı yaralara sebep olur.

– Nekrotik Zehir

Loxosceles ve Sicarius cinslerinde sfingomyelinaz D içeren toksinler bulunur.  Bu gruptaki örümceklerin sebep olduğu ısırıklar küçük lokal yaralardan, ciddi dermonekrotik lezyonlara, ve hatta böbrek yetmezliğine  götürebilir.
Sicariidae örümceği ısırıklarında sistemik etki olmazken ciddi yumuşak dokuda  nekrotizan ülser oluşabilir.  Yaraları geç iyileşir ve derin yara izi bırakır. Hatta doku kangrene dönüşebilir.  Isırıklar genellikle 2-8 saat sonrasında acılı ve kaşıntılı bir hale gelir, acı ve diğer lokal etkiler 12-36 saat sonra daha kötü bir hale gelir ve birkaç gün sonrasında ise 25 cm boyutlarına varan nekroz gelişir. Nadiren de hemoliz, trombositopeni ve yaygın damariçi pıhtılaşması gibi daha şiddetli semptomlar meydana gelebilir.
Loxosceles reclusa ve bunun akrabası olan Günay Amerika türleri L. laeta ve L. intermedia ısırkları sonucunda ölümler meydana geldiği bildirilmiştir.
Tegenaria agrestis ve Cheiracanthium gibi  örümcekler de nekrotik ısırıklarla ilişkilendirilmiştir. Ama Loxosceles ısırıkları gibi ciddi semptomları göstermemektedir. 

Örümcek türleri ve genel özellikleri

Cins	Klinik özellikleri	Lokal Reaksiyon Sistemik Bulgular
Loxosceles
	Isırık başlangıçta ağrısızdır. En sık bulgu birkaç günden birkaç haftaya kadar az ya da hiç yara izi oluşturmadan iyileşen hafif ve sağlam eritematöz lezyondur. Bazen, ısırıktan birkaç saat sonra eritemin takip ettiği hafif ila şiddetli ağrı ve 24 saat içinde kabarcık oluşur. Nekrotik lezyonlar 3 -4 günde gelişir, ilk hafta sonunda skar gelişir.	Sistemik etkileri nadirdir, daha sıklıkla çocuklarda gorulur, ve tipik olarak ısırıktan sonra 24-72 saatte gorulur. Bulantı, kusma, ateş, titrem e, artralji, hemoliz, trombositopeni, hem oglobinüri, ve böbrek yetmezliği görülebilir. Yaygın damar içi pıhtılaşma ve ölüm nadir komplikasyonlardır.
Tegenaria
	ilk ısırık genellikle ağrısızdır. Endurasyon etrafını çevreleyen eritem ile birlikte başlangıçta oluşabilir. Kabarcık, rüptür ve nekroz izler. İyileşme 45 gün kadar uzun sürebilir ve kalıcı skar oluşumu görülebilir.	Baş ağrısı en sık rastlanan sistemik belirtidir. Bulantı, kusma ve yorgunluk da oluşabilir. Aplastik anemi ve ölüm nadir bir komplikasyondur
Latrodectus
	Lokal iğne batması hissi hemen her zaman hissedilir. Anında hafif ağrı oluşur. Ağrı tüm ekstremiteye hızlı bir şekilde yayılabilir. Eritem ısırıktan yaklaşık 20 ila 60 dakika sonra gorunur hale gelir. Eritem 1 ila 2 cm çapındaki target lezyona dönüşür.	Büyük kas gruplarında kas krampı benzeri kasılmalar ortaya çıkar. Kramplı ekstremitenin muayenesinde nadiren katılık saptanır. Ağrı artar ve gövde, sırt ve karnı içerecek şekilde yaygınlaşır. Ağrı 24 saat veya daha uzun sürer ve aralıklı olabilir. Şiddetli hipertansiyon oluşabilir.
Phoneutria
	Şiddetli lokal ağrı hissedilir	Sempatik uyarı: taşikardi, hipertansiyon. Parasempatik hiperaktivite: bulantı, kusma, terleme, salivasyon. Spinal kord bozukluğu: priapizm. Santral sinir sistemi etkileri: baş dönmesi, görme değişiklikleri. Solunum yetmezliğine bağlı ölüm 2 ila 6 saatte görülebilir.
Atrax/Hadronyche
	Lokal ağrı hissedilir. Eritem çevresinde kabarıklık görülür. Lokalize terleme ve piloereksiyon oluşur.	Perioral paresteziler. Parasempatik hiperaktivite: bulantı, kusma, terleme, tukuruk, gözyaşı, bronkore. Nöromüsküler stimülasyon: kas fasikülasyonu, titrem e, spazm, zayıflık. Santral sinir sistemi toksisitesi: bilinç düzeyi değişikliği. Ölüm kardiyak arrest, hipotansiyon ya da akciğer yetmezliğine bağlı görülebilir.

Örümcekler

 Blackwidow =   Karadul Örümceği = Latrodectus Mactans

Karadul ismi, dişi örümceğin çifteşme sonrası dişi örümceğin erkek örümceği öldürmesi nedeniyle konulmuştur. Karadul örümceğinin venomu nörotoksiktir, sinir kas kavşağında ve postgangliyonik noradreneıjik sinapslarda kalsiyum kanallarının açılmasına, böylece asetilkolin ve noradrenalin salıverilmesine neden olur.
Karadul Örümceği (Black widow, Latrodectus mactans) 1-2 cm boyunda, parlak siyah renkli, karın bölgesinde kırmızı çizgiler mevcuttur.
Karadul Örümceği ısırığı:
Lokal olarak ısırma yerinde hafif şişlik ya da iğne batması biçiminde ağrı, eritemli ısırık izi, ürtiker ve kaşıntı ile seyreder. 1-2 saat içinde artan şiddetli dayanılmaz  yaygın ağrı bir ağrı oluşur. Isırıktan yaklaşık 1-2 saat içinde eritem gelişir. Çoğu ısırıkta küçük, <5 mm eritematöz makul şeklindedir, sonra yaranın merkezi solar etrafında eritem olan daha büyük halka şeklinde hedef lezyona gelişebilir.
Zehirlerinin alfa-latrotoksin aktif bileşeni, sinirsisteminden aşırı nörotransmitter salımına (asetilkolin) neden olarak sıklıkla büyük kas gruplarındaki kas krampı benzeri spazmlardan oluşturur. Bu zehirlenme ile oluşan klinik sendroma latrodektizm denir.

Sistemik etkileri;  yaygın ağrı ve kas krampları, karın, omuz ve sırtta kas rijiditesi, hipertansiyon ve taşikardi, baş ağrısı, anksiyete ve sanrılar, pitozis, göz çevresinde ödem, bulantı, kusma, aşırı terleme, solunum zorluğu, tükrük salgısında artma, böbrek yetmezliği (oligüri, anüri) oluşur.
Klinik olarak; Atriyal fibrilasyon, miyokardit, priapizm görülebilir, ölüm nadir
Zehirlenme ile görülen ağrı, şiddetli ve kesintili olabilir ve eğer tedavi edilmezse sıklıkla gün boyu devam eder.
Laboratuvar İncelemeleri; Karadul örümceği ısırığı kuşkusu varsa kan gazları, karaciğer ve böbrek işlev testleri değerlendirilmelidir. Ayırıcı tanıda yaygın karın ağrısı ve lökositozla giden akut karın, kas iskelet sistemi hastalıkları, miyokard iskemisi, dermatitler, diğer eklembacaklı ısırıkları ve hipertansiyon dışlanmalıdır.
Tedavi
Ağrıyı gidermek için opioid analjezikler kullanılır. Morfin, yetişkinde 2-10 mg ven ya da kas içine, çocukta 0,1-0,2 mg/kg kas içine ya da 0,05-0,1 mg/kg ven içine, 2-4 saatte bir yinelenerek verilir.
Hastaların %70’inde ağrı ve kas spazmları çok miktarda opiat ve benzodiazepinlerle kontrol edilebilir. Kas gevşemesi ve sedasyon sağlamak amacıyla benzodiazepinler kullanılır. Çocukta 0,1-0,2 mg/kg ven içine 3 dakikadan uzun sürede ya da 0,3 mg/kg ağızdan, yetişkinde 2-10 mg, 5 mg/dk’yı aşmayacak biçimde ven içine ya da ağızdan uygulanır. Uygulama 1-4 saat aralıklarla yinelenebilir. Kas içine diazepam uygulanmaz.
Koma ve solunum yetmezliği olan hastalarda steroid olmayan antiinflamatuvar analjezikler kullanılır.
Hastanın aşırı terleme sonucunda kaybettiği sıvı kristalloid çözeltiler kullanılarak yerine konulmalıdır.

Latrodectus antivenomunun uygulanması belirtilerin hızla kaybolmasını ve hastalığın seyrinin kısalmasını sağlayabilir ancak çoğu ülkede yoktur.
İV kalsiyum kullanılmasının etkisi yoktur.

Brown recluse, Loxosceles reclusa, Kemancı Örümcek, Keşiş örümceği

Brown recluse  1-3 cm boyunda, koyu kahve renkli, gövdesinde keman biçiminde işaret vardır. Isırdığı bölgede nekroz yapan kahverengi örümceğin zehirinde; lokal ve sistemik toksik etkilerinden sorumlu olan çok sayıda sindirim enzimi içerir.
Klinik; Isırık yerinde ağrısız, kaşıntı ve lokal sıcaklık artışı oluşur. Deride nekroz saptanmışsa brown lecluse örümcek ısırığı akla gelmelidir.
1-2 saat içinde eritem ve 24 saat içinde ekimozla çevrili vezikül 3 veya 4. günde nekroz oluşumu ile mavi renk (Boğa gözü görünümü)
Sistemik etkilesi  24-72 saatte başlar. Ateş, üşüme, titreme, halsizlik, kas ve eklem ağrıları, bulantı, kusma, yaygın ürtiker, solunum yetmezliği, hemoliz, trombositopeni, yaygın damariçi pıhtılaşma (DIC) gelişebilir.

Laboratuvar İncelemeleri; Kahverengi örümcek ısırığından kuşkulanıldığında karaciğer ve böbrek işlev testleri ve tam kan sayımı yapılır.

Örümcek ısırıklarına genel tadavi yaklaşımı

Temel ve ileri yaşam desteği gereksinimi değerlendirilir, su ve sabunla yara temizlenir.  Ağrıyı azaltmak amacıyla soğuk ya da sıcak pansuman yapılır.
Tetanozdan koruyucu aşı ve/veya antikor kullanılır.
Isırılma şüphesi olan ve zehirlenme belirtileri gösteren hastalarda, tam kan sayımı, BUN ile kreatinin değerleri kontrolü yapılır ve pıhtılaşma profiline bakılır. Zehirlenmeyi tespit etmek için bir test henüz yoktur.
Klinik duruma göre özellikle 10 yaşından küçük ve 65 yaşından büyükler, şiddetli ağrı ve ısırık bulgusu olanlar ile kalp hastalığı olanlar hastaneye yatırılmalı, en az 24 saat izlenmelidir.
Yapılmaması gerekenler; Isırılan bölge kesilmez kanatılmaz, turnike uygulanmaz ve amonyak sürülmez.
örümcek ısırıkları için tedaviler örümceğin türüne bağlıdır. Çoğu örümcek ısırığı zararsızdır ve tedavi gerektirmez.  Örümceğin tanımlanması uygun tıbbi yardımın belirlenmesi açısından önemlidir. Bu sebeple örümceğin canlı veya korunmuş bir durumda yakalanması tercih edilir. Yara enfeksiyonu nadiren görülür. Güvenilir bir enfeksiyon teşhisi yoksa antibiyotik kullanımı tavsiye edilmez.

Nekrotik ısırıkların tedavisi;

Nekroz için geliştirilmiş bir tedavi yoktur. Zarar görmüş organın yüksekte ve hareketsiz tutulması, buz uygulanması, lokal yara bakımı ve tetanoz profilaksisi uygulanan rutin tedaviler arasındadır. Hiperbarik oksijen, dapsone, antihistaminler antibiyotik, dekstran, glikokortikoidler, vazodilatörler, heparin, nitrogliserin, elektrik şoku ve antivenom başarı dereceleri değişen diğer tedavi yöntemleridir. Çoğu durumda ısırıklar kendiyle sınırlı kalır ve genellikle herhangi bir tıbbi müdahale gerektirmeden iyileşme gözlenir.

Spesifik tedavi yöntemleri 

• Dapsone, Brezilya ve ABD’de nekroz tedavisinde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Etkinliği tartışmalıdır ve eğer çok gerekli değilse düzenli olarak kullanılmaması önerilmektedir.
• Cerrahi müdahaleler etkisizdir ve daha kötü sonuçlar doğurabilir. Eksizyon yaranın iyileşmesini geciktirebilir, apseye sebep olabilir ve sonuçta da yara izi kalabilir.
• Nitrogliserin uygulanmasının Loxosceles reclusa ısırıklarında etkili olabileceğini düşünülmektedir.
• Kahverengi keşiş örümceği zehiri bir vazokonstrüktördür Kahverengi keşiş örümceği sokması için antihistaminikler, antivenom, kolşisin, dapson, hiperbarik oksijen, cerrahi eksizyon, steroidler ve topikal nitrogliserini içeren çeşitli tedaviler savunulmaktadır. Nitrogliserin vazodilasyona sebep olarak zehirin kan dolaşımı içinde seyrelmesini ve taze kanın yaraya doğru akmasını sağlar.  Bu tedavilerin hiçbirinin kesin yararı gösterilememiştir. Ayrıca bu sonuca göre nitrogliserin inflammasyonu artırmakta ve sistemik zehirlenme semptomlarının açığa çıkmasına sebep olmaktadır. Kahverengi keşiş örümceği zehirlenmesinde topikal nitrogliserin kullanımının desteklenmektedir. Keşiş örümceği antivenomu en iyi sonucu erken uygulandığında verir ancak keşiş örümceklerinin göreli olarak acısız ısırıkları yüzünden genellikle hastalar muhtemel müdahale sınırı olan olaydan 24 saat geçene kadar ısırıkları ciddiye almazlar. Serum hastalığı riskinden dolayı, antivenom uygulanması çok ciddi semptomlar görülmeden uygulanmaz.

Latrodectus, Atrax ve Phoneutria zehirleri için etkili antivenomlar bulunmaktadır. Antivenom özellikle nörotoksik zehirlenmelerde olmak üzere ciddi örümcek ısırıklarında sıklıkla kullanılır.
Diğer örümcek resimleri [bd_table]

Kaynaklar

1. Hahn IH, Lewin NA. Arthropods. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffmann RS and Nelson LS, eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 7th edition, NewYork, McGrawHill, 2002:1573-1578.
2. Editorial Staff: Spider-Latrodectus Species, Spiders-Other (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX® System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005).
3. Isbister GK, White J. Clinical Consequences of Spider Bites: Recent Advances in Our Understanding, Toxicon 2004;43(5):477-92.
4. Karcioglu O, Gumustekin M, Tuncok Y, Celik A. Acute Renal Failure Following Latrodectism.Vet Hum Toxicol 2001;43(3):11-163.
5. Swanson D, Vetter R (2005). “Bites of brown recluse spiders and suspected necrotic arachnidism.”. N Engl J Med 352 (7): 700–7. DOI:10.1056/NEJMra041184. PMID 15716564