Akut Kalp Yetmezliği

Akut Kalp Yetmezliği

- Bölüm: Kardiyak Aciller
3170
Akut Kalp Yetmezliği için yorumlar kapalı
@AYDIN SARIHAN

Kalp Yetmezliği ve Tedavisi

Kalp yetmezliği, normal veya artmış dolum basınçlarına rağmen, kalbin dokuların metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak ölçüde oksijen sağlıyacak kan akımının sunulamamasıdır.
Akut kalp yetmezliğin’de tedavi sıklıkla tanısal değerlendirme ile eş zamanlı olarak yürütülmelidir. Kronik kalp yetmezliğindeki tedaviler kadar kanıta dayalı olmasa da, anahtar ilaçlar oksijen,  diüretikler ve vazodilatörlerdir. Opiyatlar ve inotroplar seçilmiş  hasta gruplarında kullanılırken, mekanik dolaşım desteğine  ihtiyaç duyulabilir. İnvaziv olmayan ventilasyon pek çok merkez de yaygın olarak kullanılırken, az sayıda hastada invaziv ventilasyon ihtiyacı olduğu iddia edilmektedir.
Sistolik kan basıncı, kalp ritmi ve hızı, pulse oksimetre aracılığı ile ölçülen periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve idrar çıkışı monitorize edilmeli ve hasta kararlı hale gelene kadar düzenli ve sık aralarla izlenmelidir.

Akut kalp yetersizliği tedavisine ilişkin öneriler

  • Şok olmadan akciğer ödemi olan hastalarda ,  i.v. kıvrım diüretiği, konjesyonu azaltmak  için önerilmektedir. Belirtiler, idrar çıkışı, böbrek işlevleri ve serum elektrolitleri i.v. diüretik kullanımı boyunca düzenli olarak izlenmelidir.
  • Yüksek akımda oksijen, kapiller oksijen satürasyonu <%90 ya da PaO2 <60 mmHg (8.0 kPa) olan hastalarda hipoksemiyi düzeltmek için önerilir.
  • Trombo-emboli profilaksisi ( DMAH ), henüz antikoagüle edilmemiş ve antikoagülasyon için kontrendikasyonu olmayan hastalara, derin ven trombozu ve pulmoner emboli riskini azaltmak için önerilir.
  • İnvaziv olmayan ventilasyon (örn. CPAP), solunum hızı >20 soluk/dk olan akciğer ödemindeki dispneik hastalarda, hiperkapni ve asidozu azaltmak ve nefes darlığını rahatlatmak için düşünülmelidir. İnvaziv olmayan ventilasyon kan basıncını düşürebilir ve genellikle sistolik kan basıncı <85mmHg olan hastalarda kullanılmamalıdır (kullanıldığı zaman kan basıncı düzenli olarak izlenmelidir).
  • Opiat (bir antiemetikle beraber), özellikle endişeli, huzursuz ya da sıkıntılı hastalarda bu belirtileri azaltmak ve nefes darlığını rahatlatmak için düşünülmelidir. Opiatlar solunumu baskılayabileceğinden uygulama sonrası solunum ve uyanıklık yakından izlenmelidir.
  • İntravenöz nitrat infüzyonu: akciğer konjesyonu/ödemi olan, sistolik kan basıncı >110 mmHg ve ciddi mitral veya aort darlığı olmayan hastalarda pulmoner kapiller tıkalı basıncı ve sistemik damar direncini azaltmak için düşünülmelidir. Nitratlar ayrıca dispne ve konjesyonu azaltabilir. Belirtiler ve kan basıncı i.v. nitrat uygulaması boyunca yakından izlenmelidir.
  • İntravenöz sodyum nitroprussit infüzyonu; akciğer konjesyonu/ödemi olan, sistolik kan basıncı >110 mmHg ve ciddi mitral veya aort darlığı olmayan hastalarda pulmoner kapiller tıkalı basıncı ve sistemik vasküler direnc azaltmak için düşünülebilir. Akut miyokart enfarktüsünde dikkatli olunması önerilmektedir. Nitroprussit ayrıca nefes darlığı ve konjesyonu azaltabilir. Belirtiler ve kan basıncı i.v. nitroprussit uygulaması boyunca yakından izlenmelidir.

İnotropik ajanlar, hasta hipotansif (sistolik kan basıncı <85 mmHg), hipoperfüze ya da şokta olmadıkça, güvenlik kaygıları (atriyal ve ventriküler aritmiler, miyokardiyal iskemi ve ölüm) nedeniyle önerilmemektedir.

Hipotansif, hipoperfüze ya da şokta olan hastalar için öneriler

  • Elektriksel kardiyoversiyon, eğer bir atriyal ya da ventriküler aritminin hastanın hemodinamik bozukluğuna katkıda bulunduğu düşünülüyorsa sinüs ritminin sağlanması ve hastanın klinik durumunu düzeltmek için önerilir.
  • İntravenöz inotrop infüzyonu (örn. dobutamin), hipotansif (sistolik kan basıncı <85 mmHg) ve/veya hipoperfüze hastalarda kalp debisini artırmak, kan basıncını artırmak ve periferik perfüzyonu düzeltmek için düşünülmelidir. İnotropik ajanlar aritmilere ve miyokart iskemisine neden olabileceği için EKG sürekli izlenmelidir.
  • Kısa süreli mekanik dolaşım desteği, geri dönüşümlü olabilecek (örn. viral miyokardit) ya da cerrahi yolla düzeltilebilecek nedeni (örn. akut interventriküler septum rüptürü) olan ve inotropik tedaviye rağmen ciddi hipoperfüzyonu devam eden hastalara (‘iyileşmeye köprü’ olarak) düşünülmelidir.
  • Levosimendan infüzyonu (ya da bir fosfodiesteraz inhibitörü), beta-blokajın hipoperfüzyona katkıda bulunduğu düşünülüyorsa, beta-blokaj etkisini ortadan kaldırmak için düşünülebilir. İnotropik ajanlar, aritmilere ve miyokart iskemisine neden olabileceği için, EKG sürekli izlenmelidir. Bu ajanlar, aynı zamanda vazodilatatör oldukları için, kullanılırken kan basıncı dikkatli izlenmelidir.
  • Vazopressör (örn. dopamin ya da norepinefrin), inotrop tedaviye rağmen kardiyojenik şokta olan hastalarda kan basıncını ve hayati organ perfüzyonunu artırmak için düşünülebilir. Bu ajanlar, aritmilere ve/veya miyokart  iskemisine neden olabileceği için EKG izlenmelidir. İntraarteriyel kan basıncı ölçümü düşünülmelidir.

Kısa dönem mekanik dolaşım desteği, tam bir tanısal ve klinik değerlendirme yapılamadan hızla kötüleşen hastalarda (‘karara köprü’ olarak) düşünülebilir.

Akut Yönetimde Kullanılan Farmakolojik İlaçlarsag-kalp-yetmezligi

Oksijen

Oksijen, kısa dönem mortalite riskinde artış ile ilişkili olan hipokseminin (SpO2 <%90) tedavisinde kullanılabilir. Hipoksemik olmayan hastalarda oksijen vazokonstriksiyona ve kalp debisinde azalmaya neden olacağından, rutin olarak kullanılmamalıdır.

Diüretikler

Akciğer ödemine bağlı nefes darlığı yakınması olan çoğu hasta i.v. diüretik uygulaması sonrası, hem hızlı venodilatör etkinin, hem de izleyen dönemdeki sıvı kaybının sonucu olarak, hızlı semptomatik rahatlama sergiler. En uygun tedavi dozu ve veriliş yolu (bolus veya sürekli infüzyon) net değildir. Yakın zamanlı, küçük, prospektif bir RKÇ’de 12 saatte bir bolus enjeksiyon ile sürekli infüzyon ve düşük doz (öncesinde almakta olduğu oral doza eşit doz) ile yüksek doz (önceki oral dozun 2.5 katı), 2 x 2 faktöryel tasarım kullanılarak karşılaştırılmıştır.
Her iki tedavi arasında ortak birincil sonlanım noktalarında (hastanın belirtilerinin bütünüyle değerlendirilmesi ve serum kreatinin düzeyinde değişme) fark görülmemiştir. Ancak düşük doz strateji ile karşılaştırıldığında, yüksek doz strateji ile (daha fazla geçici böbrek işlevlerinde bozulma pahasına) daha fazla sayıda ikincil neticelerde (nefes darlığı dahil) iyileşme saptanmıştır.
Dirençli periferik ödemi (ve asiti) olan hastalarda bir kıvrım diüretiği ile bir tiyazit (ör: bendroflumetiyazit) veya tiyazit benzeri diüretik (metolazon) kombinasyonu yeterli diürez sağlaya bilmek için gerekli olabilir.
Bu güçlü kombinasyona genellikle kısa süre için (birkaç gün) gerek duyulur ve hipokalemiden, böbrek işlev bozukluğundan ve hipovolemiden kaçınmak için yakın monitorizasyon gerektirir.

Opiyatlar

Morfin gibi opiyatlar akut akciğer ödemi olan bazı hastalarda endişeyi azaltmak ve nefes darlığı ile ilişkili stresi rahatlatmak için kullanışlı olabilir. Opiyatların aynı zamanda kalbin önyükünü azaltan venodilatör etkiye sahip olduğu ve sempatik döngüyü azalttığı
düşünülmektedir. Ancak, opiyatlar bulantı yapabilir (cyclizin ) gibi vazokonstriktör etkisi de olan bir antiemetiğin birlikte uygulanmasını gerektirebilir) ve solunumu baskılayarak potansiyel olarak invaziv ventilasyon gereksinimini arttırabilirler.
 

Akut kalp yetmezliğinde kullanılan pozitif inotrop ya da vazopressör ilaç Dozları
Bolus İnfüzyon Dozu
Dobutamin 2-20 μg/kg/dk (β +)
Dopamin <3 μg/kg/dk: renal etki (Dopa+)
3-5 μg/kg/dk: inotropik (β +)
>5 μg/kg/dk: (β +) vazopressör (α+)
Milrinon 10-20 dakikada 25-75 μg/kg 0.375-0.75 μg/kg/dk
Enoksimon 5-10 dakikada 0.5-1.0 mg/kg 5-20 μg/kg/dk
Levosimendan 10 dakikada (isteğe bağlı)  12 μg/kg 0.1 μg/kg/dk, 0.05 μg/kg/dk’ ya indirebilir ya da 0.2 μg/kg/dk’ ya çıkarılabilir
Norepinefrin yok 0.2–1.0 μg/kg/dk
Epinefrin Bolus: resüsitasyon sırasında i.v. 1 mg verilebilir, her 3-5  dakikada bir tekrarlanabilir 0.05–0.5 μg/kg/dk

 

Vazodilatörler

Nitrogliserin gibi vazodilatörler önyükü ve artyükü azaltıp ve atım hacmini arttırsa da, nefes darlığını rahatlattığı ya da diğer klinik sonuçlarda fayda sağladığına dair sağlam kanıt bulunmamaktadır.
Vazodilatörler en çok hipertansiyonu olan hastalarda kullanışlıdır ve sistolik kan basıncı <110 mmHg olan hastalarda kullanımlarından kaçınmalıdır. AKY hastalarında hipotansiyon yüksek mortalite ile ilişkili olduğundan, kan basıncında aşırı düşüşlerden kaçınmak gerekir. Vazodilatörler, belirgin aort veya mitral darlığı olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Nesiritid

Temel olarak vazodilatatör etki yapan bir insan BNP analoğu olan nesiritidin, geleneksel tedaviye (temel olarak diüretik tedavi) eklendiğinde küçük ama istatistiksel olarak anlamlı miktarda nefes darlığını azalttığı gösterilmiştir.

İnotroplar

Dobutamin gibi bir inotrop kullanımı, kalp debisinde hayati organ perfüzyonunun bozulmasına neden olacak derecede ciddi azalma olan hastalar için saklanmalıdır. Bu tip hastalar genellikle hipotansiftir (‘şok’). İnotroplar sinüs taşikardisine neden
olurlar ve miyokart iskemisini ve aritmileri tetikleyebilirler. Mortaliteyi arttırabilecekleri konusunda eskiden beri süre gelen bir kaygı vardır. Levosimendan (veya milrinon gibi bir fosfodiesteraz III inhibitörü) kullanımı ile ilgili farmakolojik gerekçe eğer bir beta-blokerin etkisinin geri çevrilmesi gerekliyse kullanılabileceğidir.

Vazopresörler

Norepinefrin gibi belirgin arteriyel vazokonstriktör etki yapan ilaçlar belirgin hipotansiyonu olan ileri derecede hasta kişilerde zaman zaman uygulanmaktadır. Bu ajanlar kan basıncını yükseltmek ve kalp debisinin ekstremitelerden hayati organlara doğru dağılımını sağlamak için kullanılmaktadır. Ancak, bu etki SV artyükünde artma pahasına sağlanır ve bu ajanların inotrop ajanlara benzer (bu ajanlardan en sık kullanılan norepinefrin ve epinefrinin aynı zamanda inotrop etkisi de vardır) yan etkileri mevcuttur. Kullanımları, yeterli kardiyak dolum basınçlarına rağmen ısrarcı hipoperfüzyonu olan hastalarla sınırlandırılmalıdır.
Diğer farmakolojik tedaviler
Kontrendike veya gereksiz (hasta oral antikoagulan tedavi yorsa) olmadıkça, heparin veya diğer antikoagülanlar ile trobo-emboli profilaksisi yapılmalıdır.
 
Tolvaptan (vazopre V2-reseptör antagonisti) dirençli hiponatremisi olan hastala tedavisinde kullanılabilir (susama ve dehidratasyon bilinen olusuz etkileridir).
 
 

Akut koroner sendromlu hastalar

Acil primer PKG (ya da seçilmiş olgularda KABG), ST yükselmeli ya da yeni gelişen LBBB’ li bir AKS olması durumunda, miyozit nekrozu yaygınlığını ve erken ölüm riskini azaltmak için önerilmektedir.
PKG ya da KABG’ ye alternatif olarak:  İntravenöz trombolitik tedavi, ST yükselmesi ya da yeni gelişen LBBB durumunda, PKG/KABG yapılamıyorsa, miyozit nekrozu yaygınlığını ve erken ölüm riskini azaltmak için önerilir.
Erken PKG (ya da seçilmiş olgularda KABG), ST yükselmesiz AKS’ de, yeni AKS gelişme riskini azaltmak için önerilir. Acil revaskülarizasyon, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda önerilmektedir.
Eplerenon, EF ≤%40 olan hastalarda, sonraki kardiyovasküler nedenli hastaneye yatışları ve ölüm riskini azaltmak için önerilir.
ACE inhibitörü (ya da ARB), stabilizasyonun ardından, EF ≤%40 olan hastalara, erken ölüm, tekrarlayan miyokart enfarktüsü ve KY nedeniyle hastaneye yatış riskini azaltmak için önerilir.
Beta-blokerler, stabilizasyonun ardından, EF ≤%40 olan hastalara, erken ölüm ve tekrarlayan miyokart enfarktüsü riskini azaltmak için önerilir.
İntravenöz opiat (bir antiemetikle beraber) iskemik göğüs ağrısı olan hastalarda bu belirtiyi azaltmak (ve nefes darlığını rahatlatmak) için düşünülmelidir. Opiatlar solunum depresyonu yapabileceğinden uygulama sonrası solunum ve uyanıklık yakından izlenmelidir.
Hızlı ventrikül yanıtlı AF ritminde olan hastalar
AF fark edildiği anda, henüz antikoagüle edilmemiş ve antikoagülasyon için kontredikasyonu olmayan hastalar, sistemik arteriyel emboli ve inme riskini azaltmak için, eksiksiz antikoagüle (örn. i.v. heparin ile) edilmelidir.
Elektriksel kardiyoversiyon, AF’ ye bağlı olarak hemodinamisi bozulan ve klinik durumun düzeltilmesi için hızla sinüs ritminin sağlanması gereken hastalara önerilir.
Elektriksel kardiyoversiyon ya da amiodaronla farmakolojik kardiyoversiyon, hastalarda acil olmayan bir şekilde sinüs ritminin sağlanması kararı alındığında (‘ritim kontrolü’ stratejisi) düşünülmelidir. Bu strateji yalnızca AF süresi <48 saat olan (ya da TÖE’ de sol atriyum apendiksinde trombüs bulgusu olmayan) hastalarda uygulanmalıdır.
Kardiyak glikozidlerin intravenöz uygulaması ventrikül hızının hızla kontrolü için düşünülmelidir.
Dronedaron, özellikle EF ≤%40 olan hastalarda, güvenilirlik kaygısı (kardiyovasküler nedenle hastaneye başvuru ve erken ölüm riskini arttırması) nedeniyle önerilmemektedir.
Sınıf I antiaritmik ajanlar, SV sistolik işlev bozukluğu olan hastalarda güvenilirlik kaygısı (erken ölüm riskini artırması) nedeniyle önerilmemektedir.
Ciddi bradikardisi ya da kalp bloğu olan hastalar Kalp pili, ciddi bradikardi ya da kalp bloğuna bağlı olarak hemodinamisi bozulan hastalarda klinik durumu düzeltmek için önerilmektedir

Stabilizasyon sonrası Tedavi

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü/anjiyotensin reseptör blokeri
Ejeksiyon fraksiyonu düşük ve henüz ACE inhibitörü (veya AR almayan hastalarda, bu tedaviye (kan basıncı ve böbrek işlevinin izin verdiği) en kısa zamanda başlanmalıdır.
Doz, taburculuk öncesin mümkün olduğu kadar arttırılmalı ve taburculuk sonrası tam doz
titrasyonu için planlama yapılmalıdır.

Beta-bloker

EF düşük ve henüz beta-bloker almayan hastalarda, bu tedaviye stabilizasyon sonrası (kan basıncı ve kalp hızının izin verdiği) en kısa zamanda başlanmalıdır . Doz, taburculuk öncesinde mümkün olduğu kadar arttırılmalı ve taburculuk sonrası tam doz titrasyonu için planlama yapılmalıdır. Beta-bloker tedavisine dekompanzasyon dönemdeki birçok hastada da devam edilebileceği ve bir dekompanzasyon atağı sonrasında taburculuk öncesi güvenle başlanabileceği gösterilmiştir.

Mineralokortikoid (aldosteron) reseptör antagonisti

EF düşük ve henüz MRA almayan hastalarda, bu tedaviye (böbrek işlevleri ve serum potasyum seviyesinin izin verdiği) en kısa zamanda . KY’de kullanılan dozlarda MRA kan basıncı üzerinde çok az etki yapacağından, göreceli olarak hipotansif olan hastalarda dahi tedaviye başvuru sırasında başlanabilir. Doz, taburculuk öncesinde mümkün olduğu kadar artırılmalı ve taburculuk sonrası tam doz titrasyonu için planlama yapılmalıdır.

Digoksin

EF’si düşük olan AF’li hastalarda, ventrikül hızını kontrol etmek için, özellikle beta-bloker dozunun arttırılması mümkün değilse, digoksin kullanılabilir. Ciddi sistolik KY olan hastalarda, digoksin semptomatik yarar da sağlayabilir ve KY ile ilişkili hastaneye yatış riskini azaltabilir .
Farmakolojik olmayan/cihaz tedavisi olmayan tedaviler Belirgin kanıt olmamasına rağmen, özellikle hacim yüklenmesi ile ilişkili akut atak sırasında sodyum alımının <2 g/gün ve sıvı alımının <1.5–2 L/gün ile sınırlandırılması (ikincisi hiponatremik hastalarda) yaygındır.

 Ventilasyon

İnvaziv olmayan ventilasyon (NIV)

Sürekli pozitif hava yolu basıncı [continuous positive airway pressure (CPAP)] ve invaziv olmayan pozitif basınçlı ventilasyon [non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV)] akut akciğer ödemi olan hastalarda dispneyi rahatlatır ve bazı fizyolojik parametrelerde (örn. oksijen satürasyonu) iyileşme sağlar. Ancak, yakın zamanlı büyük bir RKÇ, invaziv olmayan ventilasyon tipinin, nitrat (hastaların %90’ı) ve opiyatları (hastaların %51’i) içeren standart tedaviyle karşılaştırıldığında mortaliteyi ya da endotrakeal entübasyon oranını azaltmadığını göstermiştir.
Bu sonuç, önceki küçük çalışmaların meta-analizlerindeki bulgularla çelişmektedir.
İnvaziv olmayan ventilasyon, ciddi solunum sıkıntısı olan veya farmakolojik tedaviye rağmen iyileşme sağlanamayan akciğer ödemindeki hastalarda belirtilerin iyileştirilmesi için destek tedavisi olarak kullanılabilir. Hipotansiyon, kusma, olası pnömotoraks ve bilinç kaybı kontrendikasyonlarındandır.
Endotrakeal entübasyon ve invaziv ventilasyon Endotrakeal entübasyon ve invaziv ventilasyon için birincil endikasyon hipoksemi, hiperkapni ve asidoza neden olan solunum yetersizliğidir. Fiziksel tükenmişlik, bilişsel bozukluk ve havayolu sağlanması veya korunmasında başarısızlık, entübasyon ve ventilasyonu düşündürecek diğer nedenlerdir.
Mekanik dolaşım desteği İntraaortik balon pompası İntraaortik balon pompası (İABP) için geleneksel endikasyonlar özel akut mekanik bozuklukların (örn. interventriküler septum rüptürü ve akut mitral yetersizliği) cerrahi düzeltilmesi öncesinde, ciddi akut miyokardit seyri sırasında ve seçilmiş hastalarda akut miyokart iskemisi veya enfarktüsü sırasında perkütan veya cerrahi revaskülarizasyon öncesinde, esnasında veya sonrasında dolaşım desteği sağlanmasıdır. Diğer nedenlere bağlı kardiyojenik şokta İABP’nin yararını gösteren kanıt bulunmamaktadır.
 
Yakın zamanda, balon pompaları (ve diğer kısa dönem, geçici dolaşım destekleri) ventrikül destek cihazı implantasyonuna veya kalp transplantasyonuna köprü olarak kullanılmıştır.

Ventrikül destek cihazları

Ventrikül destek cihazları ve mekanik dolaşım desteklerinin[m echanical circulatory support (MCS)] diğer formları ‘karara köprü’ olarak ya da seçilmiş hastalarda uzun dönemli kullanılabilir
 

İnvaziv izlem

İntra-arteriyel kateter
İntra-arteriyel kateter (line) yerleştirilmesi, yalnızca tedaviye rağmen ısrarcı KY ve düşük sistolik kan basıncı olan hastalarda düşünülmelidir.
 

Pulmoner arter kateterizasyonu

Sağ kalp kateterizasyonunun AKY yönetiminde genel bir rolü yoktur, ancak akut (ve kronik) KY’li seçilmiş hastaların bir kısmında tedavinin düzenlenmesine yardımcı olabilir.
Pulmoner arter kateterizasyonu yalnızca şu hastalarda düşünülmelidir:

  1. farmakolojik tedaviye dirençli;
  2. ısrarcı hipotansiyonu olan;
  3. SV dolum basıncı belirsiz olan; veya
  4. kalp cerrahisi düşünülen hastalar.

Birincil soru, hipotansiyonun (ve böbrek işlevlerinin kötüleşmesinin) yetersiz SV dolum basıncına bağlı olmadığından emin olunmasıdır. Bu durumda diüretik ve vazodilatatör tedavi kesilmelidir (ve hacim replasmanı gerekebilir). Tersine, yüksek SV dolum basıncı ve/veya sistemik damar direnci, (kan basıncına bağlı olarak) farklı bir farmakolojik strateji (örn. inotrop veya vazodilatör tedavi) gerektirebilir. Pulmoner damar direncinin (ve geri dönüşebilirliğinin) ölçülmesi kalp transplanlantasyonu öncesi cerrahi incelemenin rutin bir parçasıdır.

Stabilizasyon sonrası izlem

Kalp hızı, kalp ritmi, kan basıncı ve oksijen satürasyonu başvuru dan en az 24 saat sonrasına kadar sürekli ve daha sonrasında da sık sık takip edilmelidir. KY ile ilişkili belirtiler (örn. dispne) ve tedavilerin olumsuz etkileri (örn. baş dönmesi) en azından günlük olarak değerlendirilmelidir. Sıvı fazlalığının düzelmesini değerlendirmek için, sıvı alımı ve çıkarımı, vücut ağırlığı, juguler ven basıncı, pulmoner ve periferik ödemin (ve mevcutsa asitin) miktarı günlük olarak ölçülmelidir. Kan üre azotu, kreatinin, potasyum ve sodyum i.v. tedavi süresince günlük olarak ve renin-anjiyotensin aldosteron sistemi antagonistleri başlandığında veya bu ilaçların dozları değiştirildiğinde izlenmelidir.
 
Diğer hasta-içi değerlendirmeler
Akut atağın ilk tedavisinden sonra, her hasta KY’nin olası sebepleri (eğer KY yeni ise) ve kötüleşmeye neden olan tetikleyici etmenler (eğer öncesinde KY tanısı varsa) açısından değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmede odak nokta, geriye döndürülebilir veya tedavi edilebilir nedenlerin tespit edilmesidir.
kalp yetmezligi
 
Taburculuk için hazır olma Taburculuk kararını vermeden önce, KY akut atağı tamamen çözülmüş ve özellikle konjesyon tamamen kaybolmuş ve hasta en az 48 saattir sabit oral diüretik tedavi rejimi alır hale gelmiş olmalıdır.
Uzun dönemde hastalığın seyrini etkileyebilecek tedaviler (beta-blokeri içeren) mümkün olduğunca optimize edilmeli ve hasta ile hasta yakınları/bakıcılara uygun eğitim verilmelidir.
Taburculuk öncesi ve sonrası tedaviler, Kalp Yetersizliği Birliğinin belirlemiş olduğu standartlara uymalıdır.
KY’nin farklı evrelerindeki hastalarda tedavi hedefleri Tablo 22’de özetlenmiştir.

Özel hasta toplulukları

Eş zamanlı akut koroner sendromu olan hastalar Eş zamanlı akut koroner sendromu olan hastalar değerlendirilmeli ve güncel akut koroner sendrom kılavuzuna göre tedavi edilir.
Bu hastalara koroner anjiyografi ve uygunsa revaskülarizasyon yapılmalıdır. Bu işlem, hemodinamik bozukluğu olan hastalarda ivedi, kardiyojenik şoktaki hastalarda acildir. Eğer optimal medikal tedaviye rağmen hemodinamik bozukluk devam ediyorsa, koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon öncesi İABP yerleştirilmelidir. Israrcı hemodinamik bozukluk, ekokardiyografi ile belirlenebilen ve acil cerrahi düzeltme gerektiren mekanik  enfarküs komplikasyonlarından (papiller kas rüptürü) da kaynaklanabilir.
 

İzole sağ ventrikül yetersizliği

Yeni başlayan izole sağ kalp yetersizliği akut koroner sendroma (nasıl yönetileceği yukarıda anlatılmıştır) veya masif pulmoner  bağlı gelişebilir. Her iki durumda da, diüretikler ve vazodilatörler dikkatli kullanılmalı veya sağ ventrikül dolumunu azaltmamak adına kullanılmamalıdır.İlerleyici izole sağ ventrikül yetersizliği pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda ortaya çıkabilir. Tip V fosfodiesteraz inhibitörleri, endotelin antagonistleri ve prostasiklin analogları pulmoner arter direncini düşürmeye yardımcı olabilir.

 ‘Kardiyorenal sendrom’ ile birlikte akut kalp yetersizliği

Akut kötüleşen KY, veya tedavisi, ya da her ikisi birden hastaların yaklaşık üçte birinde böbrek işlevlerinin akut kötüleşmesine (‘tip 1 kardiyorenal sendrom’ olarak adlandırılır) neden olabilir ve uzamış hastane yatışı ve kötü sağkalım ile ilişkilidir. Akut böbrek hasarına bağlı hacim yüklenmesinin neden olduğu kalp işlevlerinde kötüleşme ile karakterize akut renokardiyak sendrom (‘tip 3 kardiyorenal sendrom’ olarak adlandırılır) ise daha az sıklıkla görülür. Bu hastaların yönetimindeki temel sorunlar, böbrek işlev bozukluğunun renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi blokerlerinin kullanımını sınırlandırabileceği ve ilerleyici üremi ile hacim yüklenmesinin renal replasman tedavisini gerektirebileceğidir. Bu
hastaların bir nefrolog ile birlikte takip edilmesi en iyisidir.

Perioperatif kalp yetmezliği

AKY, hastalarda, kardiyak cerrahisi öncesinde (örn. preoperatif enfarktüs), sırasında (‘pompadan çıkamama’) ve sonrasında (mekanik komplikasyonlar ve perikart tamponadı mutlaka dışlan-malıdır) ortaya çıkabilir. Bu grup hastaların özelleşmiş yönetimi başka yerlerde ayrıntılı olarak anlatılmıştır  ve ekstrakorporeal membran oksijenasyonunu (ECMO) da içeren mekanik destek kullanımını gerektirebilir.

Peripartum kardiyomiyopati

Bu ciddi durumun tanısının gecikmesini önlenmek için yüksek derecede şüphe duyulması gereklidir. Bu durumun yönetimi Kalp Yetersizliği Birliğinin bildirisinde ve başka yerlerde ayrıntılı olarak anlatılmıştır.
 

Erişkin doğumsal kalp hastalıkları

Erişkin doğumsal kalp hastalığı olan hastalar oldukça heterojen bir gruptur. Bu hastalarda KY’nin tanı ve tedavisi çok karmaşık olabilir ve bir tersiyer referans merkeziyle iş birliği içinde olma zorunluluğu doğabilir.
Erişkin doğumsal kalp hastalığı olan hastalar azalmış sistemik SVEF, azalmış sistemik sağ ventrikül EF veya izole subpulmoner sağ ventrikül yetersizliği ile karşımıza çıkabilir İster Fontan işlemi ile palyasyon yapılmış, ister hiç opere edilmemiş olsun, univentriküler kalbi olan hastaların değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi özelliklegüçtür. KMR ve kardiyopulmoner egzersiz testleri bu kişileri değerlendirmede özellikle kıymetlidir; ancak, verilerin elde edilmesi
ve yorumlanması özel uzmanlık gerektirir.
Erişkin doğumsal kalp hastalıklı KY hastalarının tedavisine kılavuzluk edecek çok merkezli RKÇ’ler bulunmamaktadır. Ancak, hastalığın yönetiminde birçok genel, ampirik prensipler mevcuttur:

  1. Rezidüell (düzeltme sonrası) veya yeni hemodinamik lezyonlar her zaman öncelikle aranmalıdır;
  2. EDKH’lı hastalarda ACE inhibitörlerinin, ARB’lerin, ve beta-blokerlerin değeri tartışmalıdır ve bu ilaçlar, Fontan dolaşımı olanlar gibi, belirli hastalarda zararlı olabilir
  3. Pulmoner hipertansiyonu olan bazı hastalarda pulmoner arteriyel vazodilatörler yararlı olabilir.
  4. KRT’nin rolü bilinmemektedir; ve (v) kalp transplantasyonu bir seçenek olabilir ancak kompleks kardiyovasküler anatomi, böbrek ve karaciğer işlev bozukluğu gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.

 

Akut kalp yetmezliği Kanıtları

  • Akut kalp yetersizliğinin tedavisi büyük ölçüde görüşlere dayalıdır ve tedaviye kılavuzluk edecek iyi kanıt sayısı çok azdır,
  • İntravenöz nitratlar- etkinlik ve güvenilirlik halen belirsizdir,
  • Levosimendan- etkinlik ve güvenilirlik halen belirsizdir,
  • Omecamtiv mecarbil- etkin ve güvenli mi?,
  • Ultrafiltrasyon- etkinlik ve güvenilirlik bilinmemektedir.

 
 
 
Kaynaklar

1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart
2. Oudejans I, Mosterd A, Bloemen JA, Valk MJ, van Velzen E, Wielders JP, Zuithoff NP, Rutten FH, Hoes AW. Clinical evaluation of geriatric outpatients with suspected heart failure: value of symptoms, signs, and additional tests.Eur J Heart Fail 2011;13:518–527.
3. Fonseca C. Diagnosis of heart failure in primary care. Heart Fail Rev 2006;11:95–107.
4. Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, van Tooren R, Mosterd A, Moons KG, Lammers JW, Cowie MR, Grobbee DE, Hoes AW. The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation 2011;124:2865–2873.
5. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011;32:670–679.
6. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brut saert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:2539–2550.
7. Marwick TH, Raman SV, Carrio I, Bax JJ. Recent developments in heart failure
imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:429–439.
8. Paterson DI, O’Meara E, Chow BJ, Ukkonen H, Beanlands RS. Recent ad-
vances in cardiac imaging for patients with heart failure. Curr Opin Cardiol
2011;26:132–143.
9. McMurray JJ, Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med 2010;362:
228–238.