2010 AHA Klavuzundaki Elektriksel Tedaviler
Otomatik Eksternal Defibrilatörler
Halktan Kurtarıcılar İçin AED Programları 2010 Hastane dışı ani kardiyak arestlerde sağ kalım hızını artırmak için, ilk müdahale eden kişinin kardiyopulmoner resusitasyon yapması ve AED kullanması önerilmektedir. CPR ve ECC için 2010 AHA Kılavuzu, tanıklı kardiyak arest ile karşılaşılma olasılığı relatif olarak daha yüksek olan kamu alanlarında (orn; hava alanları, gazinolar, spor alanları) AED programlarının kurulmasını tekrar önermektedir. Bu programların etkinliğini en üst düzeye çıkarmak için AHA organizasyonun, planlamanın, eğitimin, EMS sistemi ile bağlantı kurmanın ve surekli kalite geliştirme sureci saptanmasının önemini vurgulamaya devam etmektedir. AED’lerin evlere dağıtılmasını destekleyen veya karşı çıkan için yeterli kanıt bulunmamaktadır.
AED’lerin Hastane İçi Kullanımı
Sınırlı kanıta rağmen, özellikle personelin ritim tanıma becerisinin olmadığı veya defibrilatörün nadir kullanıldığı alanlarda AED’ler hastane ortamında erken defibrilasyonu arrestten itibaren hedef şok uygulama suresi ≤3 dakika) sağlamak için bir yol olarak değerlendirilebilir. Hastaneler kollaps-ilk şok için gecen sure ve resusitasyon sonuçlarını izlemelidir.
Önce Şoka Karşı Önce KPR
Herhangi bir kurtarıcı hastane dışı areste tanık olur ve AED hemen orada uygunsa, kurtarıcı CPR’ye göğüs basısı ile başlar ve mümkün olan en kısa surede AED’yi kullanır. AED’nin veya defibrilatorun uygun olduğu hastane veya diğer tesislerde kardiyak arest tedavi eden sağlık çalışanları hemen CPR’ye başlamalı ve AED/defibrilator uygun olur olmaz kullanmalıdır. Bu öneri özellikle ani kardiyak arestin başlangıç anlarında AED veya defibrilator uygun olduğu zaman, erken CPR ve erken defibrilasyonu desteklemek için düzenlendi. Hastane dışı kardiyak arest bir EMS personeli tarafından tanık olunmadığı takdirde EMS AED veya elektrokardiyogram (EKG) ile ritim kontrolü yaparken ve defibrilasyon için hazırlanırken CPR’yi başlatabilir. Böyle bir durumda defibrilasyon yapılmadan önce 11/2 – 3 dakika CPR düşünülebilir. Eğer 2 ve daha fazla kurtarıcı varsa, defibrilator gelene kadar CPR yapılmalıdır. Hastane ici ani kardiyak arest ile defibrilasyon oncesi CPR uygulanmasını destekleyen veya karşı çıkan yeterli kanıt bulunmamaktadır. Ancak monitorize hastalarda VF’den şok uygulamasına gecen zaman 3 dakikadan daha kısa olmalıdır ve defibrilator hazırlanırken CPR uygulanmalıdır. VF birkac dakikadan daha uzun sure mevcut olduğu takdirde miyokardiyum enerji ve oksijenden yoksun kalır. Kısa sureli göğüs basısı kalbe oksijen ve enerji sağlar, bir şokun VF’yi sonlandırması (defibrilasyon) ve ROSC ile takip edilmesi şansını artırır. CPR ve ECC için 2005 AHA Kılavuzu yayınlanmadan önce, 2 calışma öncelikle şok yerine öncelikle CPR’nin otansiyel faydasını önermişti. Her iki calışmada, şok öncesi 11/2 -3 dakika CPR, VF’den genel sağ kalımı iyileştirmemesine rağmen; eğer EMS aranması ile ulaşılması arasında 4-5 dakika ve daha uzun sure varsa, öncelikle CPR stratejisi VF kurbanları arasında sağ kalımı iyileştirdi. Fakat sonraki 2 randomize kontrollu calışma EMS personeli tarafından şok oncesi CPR’nin sağ kalımdan taburculuğa önemli bir fark ile ilişkili olmadığını buldu. Retrospektif bir calışma ise hastane dışı arest hastalarda hemen CPR stratejisinin, hemen defibrilasyon yapılan hastalar ile karşılaştırıldığında, 30 gun ve 1 yıllık norolojik durumunun daha iyi olduğunu buldu.
1 Şok Protokolüne Karşı 3-Şok Serisi
‘International Liaison Committe on Resuscitation (ILCOR) 2010 International Consensus Conference on CPR and ECC Scienence With Treatment Recommendations’ sırasında, 2 yeni yayınlanmış insan calışması VF ile kardiyak arest tedavisi için 1-şok protokolu ile seri 3-şok protokolunu karşılaştırdı. Bu iki çalışmadan kanıtlar, seri 3-şok protokolü ile karşılaştırıldığında 1-şok protokolunde ciddi sağ kalım faydası göstermekteydiler. Eğer 1 şok VF’yi tedavide edemezse, diğer şokun artan yararı düşüktür ve CPR’nin devam ettirilmesi diğer hemen şoktan muhtemelen daha fazla fayda getirir. Bu gercek, göğüs basısına ara verilmesinin zararlı etkilerini gosteren hayvan çalışmaları ve 1-şok ile seri 3-şok protokolu kıyaslanmasını içeren CPR yaklaşımının sağ kalım faydasını oneren insan alışmaları ile birleştirildiğinde, defibrilasyon için seri şoklar yerine tek şoku takip eden hemen CPR uygulanması önerisini desteklemektedir.
Defibrilasyon Dalga Boyları ve Enerji Düzeyleri
Hem hastane dışı hem de hastane ici çalışmalar VF nin sonlandırılmasında bifazik dalga formunun; enerji düzeyleri 200 J monofazik şok veya daha düşük enerji düzeyleri ile karşılaştırıldığında, eşdeğer veya daha ustun başarıya sahip olduğunu göstermektedir. Fakat, ilk-şok bifazik dalga defibrilasyonu için uygun enerji değeri belirlenememiştir. Aynı şekilde, kardiyak arrest sonrası daha yüksek insidansta ROSC veya hastaneden taburculuk şeklinde sağ kalım ile sürekli ilişkilendirilen özgün dalga karakteristiği (monofazik veya bifazik) tespit edilememiştir. Bifazik defibrilator yokluğunda monofazik defibrilatorler de kabul edilebilir. Bifazik dalga şok konfigürasyonları uretici firmalar arasında farklılık gösterir ve insanlar üzerindeki göreceli etkinlikleri bakımından hicbiri diğeri ile direkt kıyaslanmamıştır. Bu tur dalga konfigurasyonlarında böyle farklılıklar nedeniyle, kurtarıcı üretici tarafından kendi dalga formu için önerdiği enerji düzeylerini (orn; ilk doz için 120-200 J) kullanmalıdır. Eğer üreticinin önerdiği doz bilinmiyorsa, maksimum dozda defibrilasyon yapılabilir.
Sabit ve Artan Enerji
İlk veya takip eden şoklar için en uygun bifazik enerji düzeyi tespit edilememiştir. Bundan dolayı, daha sonraki bifazik defibrilasyon girişimleri için secilen enerji düzeyi ile ilgili kesin oneriler yapmak mumkun değildir. Eldeki mevcut kanıtlar ile, eğer başlangıc bifazik şok girişimi VF’yi sonlandırmada başarısız ise, daha sonraki enerji düzeyi en azından onceki düzeye eşit olmalıdır ve daha yüksek enerji düzeyi düşünülebilir.