Astım Tedavisi

Oksijen

• SaO2 >%90 olacak şekilde, nabız oksimetri kontrolünde nazal kanül veya maske ile (1-3 L/dk ) uygulanmalıdır.
• Her ne kadar ağır astım ataklarında yüksek akımlı oksijen kullanımının KOAH’daki gibi sakıncaları olmadığı belirtilse de;
  • – Mikroatelektaziler ve intrapulmoner şantların oluşabileceği,
  • – Kardiyak çıkışta ve koroner kan akımında azalmalara neden olabileceği,
  • –Ağır havayolu obstrüksiyonu olan olgularda CO2 retansiyonunu artırabileceği göz önünde bulundurulmalı,
  • – Oksimetri takibi ile SaO2 >%90 tutacak bir akım hızı ile oksijen tedavisi verilmelidir.

Hızlı etkili β2-agonistler

Atak tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardır.
Salbutamol: 2.5–5 mg 20 dakikada bir 3 kez ardından gereğinde veya 10-15 mg/saat sürekli inhalasyon.

Antikolinerjikler

Tedaviye bronkodilatör yanıtta artış sağlar.
Kısa etkili β2 agonistlerle kombine edilmiş antikolinerjiklerin bu ilaçların tek tek kullanımlarına göre PEF ve FEV1 değerlerini arttırdığı ve hastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir

Sistemik Steroidler

Sistemik steroidler atak düzelmesini belirgin hızlandırmaktadırlar, bu nedenle hafif atak dışındaki tüm astım ataklarında verilmelidirler.
Prednizon 40-80 mg. Oral yolla verilen steroidin intravenöz verilen kadar etkili olduğu gösterilmiştir.
Atakta hemen steroid başlanması gereken hastalar;

• Başlangıçta verilen β2-agoniste yanıtsız olan,
•  Halen sistemik steroid alırken atak ortaya çıkmış,
•  Önceki ataklarında sistemik steroid gerekmiş olan hastalar.

İnhaler Steroidler

•  Ataklarda yüksek doz inhaler (nebül) steroidler de kullanılabilir.
•  Ancak maliyet etkinlik açısından ilk seçenek olarak önerilmemektedir.
• Magnezyum sülfat
•  Düz kaslarda kalsiyum kanallarını bloke ederek kas kasılmasını engeller ve var olan spazmı çözer.

Acil servise başvuran ataktaki hastalar için rutin kullanımda önerilmemektedir.

• – FEV1’i hastaneye başvurduğunda beklenenin %25-30’u olan,
• –Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen erişkinlerde,
• – Bir saatlik tedavi sonrası FEV1 değeri beklenenin %60’ının üzerine çıkmayan bazı hastalarda yatış oranlarını azaltabileceği gösterilmiştir.
• •İ.v magnezyum atak tedavisinde i.v β2 agonist ve i.v teofilinden daha etkili bulunmuştur. 2 gr. magnezyum 50 ml %0.9’luk salin solüsyonu içinde, 30 dakikadan uzun sürede infüzyon şeklinde verilir.

İntravenöz Teofilin (teobag)
Erişkinlerde, ciddi astım ataklarında verilmesinin ek bir yararı gösterilememiştir.
Bu nedenle de kullanımı;

•  Near fatal astımlılar,
•  İnhaler ve intravenöz β2 agonistlere,
•  İnhaler ipratropium bromür
•  IV steroidlere ve
•  IV magnezyuma yanıt vermeyen hastalarla sınırlanmıştır.

i.v teofilin, 6 mg/kg 30 dakikadan uzun sürede infüzyonla verildikten sonra 0.5-0.9mg/kg/saat idame dozu ile infüzyona devam edilir.

Heliox

•  Heliox, 80/20 oranında helyum ve oksijen karışımından ibarettir.
•  Rutin olarak kullanımını destekleyecek yeterli veri olmadığı, ancak standart tedaviye yanıtsız astım ataklarında denenebileceği gösterilmiştir.
• Standart atak tedavisinde kullanımı için daha fazla veriye gereksinim vardır.

Adrenalin

Tedaviye cevap vermeyen astım atağında kurtarıcı tedavi olarak kullanılabilir.

• Nebülize ve i.v infüzyon şeklinde kullanılır.
• Özellikle hipotansiyon da varsa i.v kullanılmalı. α-agonist etki ödemi azaltır.
• β-agonist etki bronkodilatasyon yapar.

Lökotrien Antagonistleri

•  Acil serviste akut astım atağında i.v montelukast uygulanmasından 20 dk. sonra FEV1 de artış saptanmış.
• Oral zafirlukast verildikten 60 dk. sonra
• FEV1 de artış ve dispnede azalma görülmüş

Antibiyotik

• Rutin kullanımın yararı yok.
•  Pnömoni bulguları veya başka bakteriyel enfeksiyon bulguları varsa kullanılmalı.

Çoçukta Atak Tedavisi

•  O2 (SO2 >95)
• Hızlı etkili inhaler β2-agonistler
•  Çocuklarda β2-agonistlerle ipratropyum bromürün birlikte kullanımı ilaçların etkinliğini arttırırken hastane yatışlarını azaltır.
•  Sistemik steroidler 0,5-2 mg/kg gün.
• Hızlı etkili β2-agonistlerin etkinliği düşünüldüğünde, teofilinin akut atakta pek yeri yoktur.
• İntravenöz magnezyum sülfat atak tedavisinde rutin olarak önerilmemekle birlikte tedaviye yanıt vermeyen çocuklarda hastane yatış oranlarını azaltmada yardımcı olduğu gösterilmiştir.

Gebelik ve Astım

• Gebelik sırasında en sık karşılaşılan solunum sistemi hastalığı astımdır (%4-7).
• Gebelikte en şiddetli ataklar 24-36. haftalar arasında gözlenmekte, son dört haftada semptomlar azalmakta ve %90 astımlıda ise doğum sırasında sorun yaşanmamaktadır.
• Astımlı gebelerde %11-18 olguda en az bir acil başvurusu, bunların da %62’ sinde hastane yatışı bildirilmektedir.

Atak Tedavisi

• Sıklıkla viral infeksiyonlar veya koruyucu tedavi yetersizliği ile oluşur.
• Fetal hipoksiyi önlemek için çok hızlı ve enerjik tedavi yapılmalıdır.
• Anne PO2 70mmHg, O2 sat %95 üzerinde tutulmalıdır.
•  Nebulize kısa etkili beta2-agonist, oksijen ve sistemik steroid kullanılır.

-Kaynaklar

1. Türk Toraks Derneği Astım tanı ve tedavi rehberi
2. Intubation and mechanical ventilation of astmatic patient in respiratory failure The Journal of Emergency Medicine, Vol. 37, No. 2S, pp. S23–S34, 2009
3. Analytic Review: Management of Life-Threatening Asthma in AdultsMannam and Siegel J Intensive Care Med.2010; 25: 3-15
4. Review article: Management of acute severe and near-fatal asthma Emergency Medicine Australasia (2009) 21, 259–268
5. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 37, No. 2S, pp. S1–S5, 2009
6. An Umbrella Review: Corticosteroid Therapy for Adults with Acute Asthma The American Journal of Medicine (2009) 122, 977-991