Adli Muayene Rapor Formları Nasıl Doldurulmalıdır?

Adli Muayene Rapor Formları Nasıl Doldurulmalıdır?

- Bölüm: Adli Tıp
3114
Adli Muayene Rapor Formları Nasıl Doldurulmalıdır? için yorumlar kapalı
@AYDIN SARIHAN

Adli Rapor

Adli olgular için Genel Adli Muayene Raporu ve Cinsel Saldırı Muayene Raporu olmak üzere iki temel form ve bunlara ilave olarak kullanılabilecek üç ek form vardır.

Özel Uzmanlık Gerektiren adli Raporlar:

Çocuk istismarı, yaş tayini, maluliyet değerlendirmesi, ceza ehliyeti ve hukukî ehliyet tespiti gibi adli olgular için ayrı rapor formları geliştirilmemiştir. Bu durumlarda, varsa muayeneyi yapan uzmanın çalıştığı sağlık kuruluşunda kullanılan rapor formları kullanılacaktır veya uzmanca uygun görülen biçimde rapor tanzimi yoluna gidilecektir. Ancak, bu raporlar tanzim edilirken, Adli raporların hazırlanmasında gereken kurallara dikkat edilmelidir.
 

ƒ Genel Adli Muayene Raporu Nerede Kullanılır?

  • Darp cebir,
  • Trafik kazası,
  • İş kazası, diğer kazalar,
  • Gözaltı işlemleri,
  • İnsan hakları ihlali iddiası, İntihar girişimi,
  • Zehirlenmeler ve benzeri durumlarda yapılan adli muayenelerde kullanılmaktadır.

Adli olguların çoğunda bu formun doldurulmaktadır.

ƒ Cinsel Saldırı Muayene Raporu Formu

Kadınlar ve erkekler için ayrı ayrı olmak üzere 4’er sayfadan oluşan bu form, cinsel saldırı niteliği taşıyan adli vakalarda kullanılır. Ek formlar  daolan Vücut Diyagramı (Erkek ve kadınlar için ayrı)
ƒ

Psikiyatrik Muayene/Konsültasyon Raporu
ƒ

Konsültasyon Raporu
Bu formlar, temel formları tamamlayıcı nitelikte olup, gerektiğinde temel formlara ilave edilerek kullanılacaktır. Hangi durumlarda kullanılacağı aşağıda ilgili kısımlarda açıklanmıştır.
Basılı Form veya Elektronik Formlar
Her bir form, basılı ve elektronik ortamda doldurulmak üzere iki şekilde hazırlanmıştır. Basılı formlar el yazısı ile veya daktiloda, elektronik formlar ise bilgisayar ortamında doldurulmak üzere tasarlanmıştır. Her iki tasarım aynı bilgileri içermekte; ancak, elektronik formlarmetin alanları ve açılan menülerle kullanıcıya
kolaylık sağlamaktadır.
Basılı form örnekleri Genelge ekinde gönderilmekte olup, elektronik formlara Bakanlık internet sayfasından ulaşılabilir.
Bilgisayar imkânı olan sağlık kuruluşlarında elektronik formların kullanılması mümkün olup, rapor tanzim edildikten sonra çıktı alınarak doldurulmayan boşluklar kalemle iptal edilecektir.
Formların Doldurulmasında Dikkat Edilecek Ortak Hususlar

  1. a) Her bir rapor, üç nüsha olarak doldurulacaktır. Nüshaların dağıtımı, olguların muayene istek nedenine göre değişmektedir.
  2. b) Basılı formlar, okunaklı el yazısı veya daktilo ile doldurulacak; elektronik formlar ise bilgisayar çıktısı şeklinde düzenlenecektir.
    c) Raporların ilk sayfasındaki sağlık kuruluşunun adı, her bir sayfada yer alanmuayene edilen kişinin adı-soyadı, rapor tarihi ve numarası gibi alanlar mutlaka doldurulacaktır. Raporlarda doldurulması zorunlu alanlar aşağıda ilgili yerlerde belirtilmiştir.
    Bunun yanında, tüm adli olgularda raporların bazı bölümlerinin veya bazı bölümlerin bütün kısımlarının doldurulması gerekmemektedir. Doldurulmasına gerek duyulmayan kısımlar, dolduran kişinin imza attığı kalemle çizilerek iptal edilecektir.
    d) Adli vaka başka bir sağlık kuruluşundan sevk edilerek gelmişse, gönderen kuruluşça düzenlenen geçici rapor değil, ayrı bir rapor formu kullanılmalıdır.

MUAYENEYE ESAS OLAYLA İLGİLİ BİLGİLER:
Bu bölüm, muayene edilenin ifadelerine göre doldurulacaktır. Bu
bölümde bütün kısımların doldurulması gerekmemektedir.
Olayın meydana geldiği tarih ve saati belirtmeyi unutmayınız.
Olayın öyküsü Kişinin ifadelerine göre kısaca doldurulacaktır.
Muayene edilenin şikâyetleri: Kişinin ifadelerine göre, olaya bağlı yakınmaları
belirtilecektir.
Muayene edilenin tıbbî özgeçmişi: Varsa, muayeneye esas
olayla ilintilendirilebilecek veya etkileşimi muhtemel tıbbî
özgeçmiş bilgileri yazılacaktır.
İstenilen konsültasyonlar
Gerek duyuluyorsa ve sağlık kuruluşunun imkânları varsa, istenilen konsültasyonlar
buraya yazılacak ve rapor formuna Konsültasyon Rapor Formu ilave edilecektir. Raporun sonuç kısmı yazılırken, konsültasyon bulguları ve değerlendirmelerine özetle yer verilecek; ayrıca, Konsültasyon Raporu esas rapora eklenecektir.
İmkânsızlıklar nedeniyle vakanın muayenesi ve rapor tanziminin sağlık kuruluşunda sonuçlandırılması mümkün değilse, olgu raporun “Muayene bulguları” kısmı da doldurularak Genelgede belirtilen esaslara uyularak sevk
edilmelidir.

Muayene bulguları:

Bu bölümde bütün kısımların doldurulması gerekmemektedir. Olayın mahiyetine, iddiaya, muayeneyi isteyen resmi makamın talebine ve muayene bulgularına göre gerekli görülenler yapılacak ve ilgili kısımlar doldurulacaktır. Kullanmadığınız kısımları iptal etmeyi unutmayınız.
Muayene tarihi ve saati:  Mutlaka doldurulacaktır

Lezyonlarla ilgili bulgular:

Muayeneye esas olayın mahiyetine ve iddiaya göre muayene yapılacak, varsa lezyonların yerleri, boyutları ve yara özellikleri ayrıntılı bir şekilde tanımlanacaktır. Ayrıca, muayene edilenin cinsiyetine uygun vücut diyagramı bulunan form eklenerek üzerinde dikkat çekecek şekilde işaretleme yapılacaktır. Travmatik lezyonların belgelenmesi açısından, eğer imkân varsa fotoğrafı da çekilmeli ve rapora ilave edilmelidir.
Muayene edilenin travmaya uğradığını/travma uygulandığını iddia ettiği vücut bölgelerinde herhangi bir lezyon tespit edilememişse, bu durum raporda açık bir şekilde belirtilmelidir.
Sistem muayeneleri:
Muayeneye esas olayla doğrudan ilgili veya ilintilendirilebilecek şekilde tabipçe gerekli görülen sistem muayeneleri yapılmalı, tespit edilen bulgularla ilgili
sistem işaretlenmeli ve bulgular yazılmalıdır. Bu kısımda yer alan vital bulguların (bilinç, solunum, arteryal tansiyon vb) doldurulması önerilir.

Psikiyatrik muayene:

Mutlaka doldurulacaktır. Yeni Türk Ceza Kanunu’ndaki yaklaşım nedeniyle, her adli vakada psikiyatrik muayenenin/ruhsal durum muayenesinin yapılması önerilir. Genel tababet bilgilerine göre temel psikiyatrik/ruhsal durum muayenesi yapılmalı ve değerlendirme sonucu raporda yer alan seçenekler işaretlenerek belirtilmelidir.
Olayın mahiyetine göre (mesela işkence iddiası, cinsel saldırı gibi durumlarda) veya belirgin bir psikopatolojik bulgu saptanması durumunda ayrıntılı ruhsal durum muayenesi yapılmalıdır veya -imkan varsa- psikiyatri konsültasyonu istenmelidir. Bu durumda, formda ilgili seçenek işaretlenmeli ve muayene bulguları yazılmak üzere Genel Adli Muayene Raporu formuna Psikiyatrik Muayene/Konsültasyon Raporu
formu eklenmelidir.
Olgu mahiyeti itibariyle mutlaka ayrıntılı psikiyatrik muayeneyi gerektiriyor, ancak muayeneyi yapan tabip bu değerlendirmeyi yapamayacak durumda ve sağlık kuruluşunda psikiyatri konsültasyonu imkanı yoksa, kişi, durumu bildirir geçici rapor düzenlenerek uygun bir sağlık kuruluşuna sevk edilmelidir.

Tetkikler:

Olgunun özelliğine göre ve imkânlar ölçüsünde gerekli görülen tetkikler işaretlenecek ve sonuçları yazılacaktır.
Yukarıda açıklandığı üzere, olayın mahiyeti ve muayene bulgularına göre, Genel Adli Muayene Raporuna,
ƒ Muayene edilende travmatik lezyon(lar) saptanmışsa, bunları göstermek üzere muayene edilenin cinsiyetine uygun Vücut Diyagramı,
ƒ Ayrıntılı psikiyatrik muayene yapılmışsa veya konsültasyon istenmişse Psikiyatrik Muayene/Konsültasyon Raporu,
ƒ Diğer uzmanlık dallarından konsültasyon istenmişse, Konsültasyon Raporu, ilave edilecek ve ilave edilen bu ek formlar, bu kısımda işaretlenerek belirtilecektir.
Ayrıca, muayene edilenin başka bir sağlık kuruluşuna sevki durumunda veya raporu yazan tabipçe gerekli görülmesi halinde, rapora ilave edilen adli kanıt niteliğindeki tıbbî belgeler de bu kısımda numaralandırılarak sırayla belirtilecektir.
İlave edilen ek rapor formları (her sayfanın en altında yer alan) Raporun toplam sayfa sayısına dahil edilecek, diğer belgeler dahil edilmeyecektir.

Sonuç

Mutlaka doldurulacaktır : Sonuç kısmı, Raporun en önemli kısmı olup, Genelge ve Rehber’de yer alan açıklamalar doğrultusunda yazılmalıdır.
Tespit edilen bulgular ışığında mümkünse kesin rapor düzenlenmesi yoluna gidilmelidir. Ancak, mevcut muayene ve laboratuvar bulguları kişi hakkında kesin rapor düzenlemek için yeterli değilse, ayrıntılı geçici rapor/durumu bildirir rapor
düzenlenerek muayenesi ve kesin rapor düzenlenmesi için hastanın bir üst sağlık kuruluşuna sevki yapılmalıdır. Vakanın sevk edilmesi durumunda, düzenlenen geçici raporun bir nüshasının sağlık kuruluşunda saklanması ihmal edilmemelidir.
Rapor el yazısı ile doldurulacaksa okunaklı olmalı, anlaşılır ve sade bir dil kullanılmalıdır. Kelimeler, özellikle tıbbî terimler, kısaltma yapılmadan tam olarak yazılmalıdır.
Sonuç kısmı, muayene bulguları ve istekte bulunan resmi makamın sorularına cevap teşkil edecek şekilde düzenlenmelidir. Saptanan bulgular, varsa travmatik lezyonlar, yapılmışsa tetkik sonuçları ve varsa yapılan konsültasyon değerlendirmeleri özetlenmelidir.
Varsa travmanın sonucu, basit bir tıbbî müdahale ile giderilebilecek nitelikte olduğu/olmadığı şeklinde belirtilecek; yaşamı tehlikeye sokan bir durum olup olmadığına mutlaka yer verilecektir. Yaşamsal tehlike kararı verildi ise, karara
dayanak teşkil eden bulgular da belirtilmelidir.
Ayrıca, saptanmışsa yaralama suçunun neticesi sebebiyle ağırlaşmış diğer halleri ayrı ayrı yazılmalı ; keza, kemik kırığı saptanmışsa tanımlanmalı ve hayatî fonksiyonlara etkisi belirtilmeli, birden fazla kırık varsa skorlama yapılıp ağırlığı hesaplanarak raporda yer verilmelidir.
Muayenesi yapılan kişinin alkollü olup olmadığı dikkate alınmalı; tabipçe gerekli görülmesi, adli makamın veya kolluğun talebi halinde kişinin alkollü olup olmadığı usulünce tespit edilerek sonucuna bu kısımda yer verilmelidir.

Muayene edilenin rıza beyanı

Mutlaka doldurulacaktır: Bu bölüm, muayene edilene yapılacak muayene ve tıbbî işlemler hakkında bilgi verildikten sonra, kişilerin kendi el yazıları ile doldurulacaktır.
Muayene edilen 18 yaşından küçükse veya vesayet altında ise, veli veya vasisinin kendi el yazısı ile onayı alınacaktır.

Olayla bağlantılı bilgi ve bulgular

Mutlakadoldurulacaktır: Bu bölümde yer alan hususlar, muayene edilenin anlayacağı bir dille ifade edilerek bilgi alınacak ve uygun seçenek işaretlenecektir. Muayene edilen bilgi vermeye zorlanmayacak, ilgili kısımda cevap vermiyor/bilmiyor seçeneği
işaretlenecektir.