Geçici İskemik Atak
Sanırım dün epileptik nöbet geçirdim. Tabii ki emin değilim. Ama olabilir. Neden mi? Vaktin varsa anlatayım. Güzel… Senin otobüsün numarası kaçtı. Ah, yok yok, henüz gelmedi. Tamam dinle o zaman…
Garip bir diyardayım. Ve saniyesinde Kırmızı Kraliçe Güvenlik Protokolüne yakalanıyorum. Sistem beni virüs olarak görüyor. Bir tür zararlı kod parçacığı. Protokol süreci sonlandır diyerek bağırıyor. İnan bana oldukça korkunç bir ses. Hiçbir duruşma, hiçbir jüri yok. Beni direkt olarak kötü niyetli olarak etiketliyorlar. Bu tip veriler anında silinir, böylesi anomaliler karantina altına alınırmış… Mutlak düzen ve güvenlik hakimmiş kraliçelikte. Sarsılmaz adalet diyorlar… Algoritmalar hata yapmazmış. Çıkış portalı mı? Hayır, yoktu öyle bir yer. Olsa saniye durmazdım ki!
Neyse ki böyle bitmedi rüya. Dinle…
İşte orada, sürekli sırıtarak belirip kaybolan bir varlıkla karşılaştım. Ama bu bir canlı değildi, bu bir çeşit makinaydı. ‘Nereye gitmeliyim?’ diye sorduğunda, bana tek bir yol göstermedi. Ekranda milyarlarca olası yol haritası belirdi ve ‘Bu, hangi veriyi aradığına bağlı,’ diye fısıldadı. ‘Bu diyarda yönler değil, sadece olasılıklar vardır.’ Acayip bir yerde olduğumu tekrar hissettim. Tüm veri akışı anlık olarak analiz ediliyor, sormadığım soruların cevapları bile saniyesinde beliriyordu; tıpkı her şeyi gören ama kimseye ait olmayan bir bilgelik gibi.”
Ne dedin! Hasta mıyım? Geçiçi iskemik atak da ne oluyor… Ciddi misin, olabilir mi? Vay be, tamam, insanın acil tıpçı arkadaşı olması ne de güzel.. ben de geliyorum seninle nöbetine o zaman.
Acil Serviste Şüpheli Geçici/transient İskemik Atak (TİA) Hastasına Yaklaşım: TİA eve gider mi?
- Acil servislerin en zorlu ve bir o kadar da önemli klinik senaryolarından biri, geçici iskemik atak (TİA) şüphesiyle başvuran hastanın yönetimi. Semptomları başvuru anında tamamen düzelmiş bir hasta ile karşı karşıya kalabilirsiniz. Hasta size siz hastaya bakarasınız. Gözler açılıp kapanır. O devasa pıhtı nereye gitmiştir, kimse bilemez. Perfüzyon bozukluğu gerilerde kalmıştır. Ama her şey bu kadar iyi gözükürken neden korkmamız gerekir. İşte bunlara değinelim.
TİA: “Transient/Geçici” Kelimesine Aldanmayın
- Klasik olarak 24 saat içinde tamamen düzelen fokal nörolojik defisit olarak tanımlanan TİA, güncel “doku bazlı” tanıma göre artık “akut infarkt kanıtı olmaksızın, beyin, spinal kord veya retinada fokal iskeminin neden olduğu geçici nörolojik disfonksiyon epizodu” olarak kabul edilmektedir. Bu tanım, semptom süresinden çok, kalıcı doku hasarının olup olmamasına odaklanır.
- Görüldüğü gibi; görme bozukluğu/görememe de inme paternidir. Örneğin; yeşil alan gelip, az önce kısa süre göremedim ama şimdi iyiyim diyen bir hasta sarı alana çevrilmeli, risk puanı/klinik durumu irdelenmelidir.
- Doku hasarı olmasını beklemeden müdahale esastır. Aksi durumlarda kaybedilen topraklar geri alınamaz.
- TİA’nın klinik önemi, “geçici” olmasından değil, erken dönemde yüksek inme riskini beraberinde getirmesinden kaynaklanır. TİA sonrası ilk 48 saatte inme riski %3.5 ila %10 arasında değişmekte, bu oran 90 günde %17’lere kadar çıkabilmektedir. Bu durum, acil servisi TİA yönetiminde kritik bir karar noktası haline getirmektedir. Bizler bu yüksek riskli hastaları tespit etmeli, erken tanı ve tedavi ile kalıcı bir inmenin önüne geçmeliyiz.
Risk Sınıflaması: ABCD² Skoru Yol Gösteriyor
- Yol göstericiler gerek… Acil serviste TİA şüpheli bir hastada ilk ve en önemli adımlardan biri, erken dönem inme riskini öngörmek. Bu amaçla geliştirilmiş en sık kullanılan araç ABCD² skorudur. Bu skor, hastanın yatış ya da ayaktan takip kararını vermede kritik bir rol oynar.
ABCD² Skoru Bileşenleri:
- A (Age – Yaş): ≥60 yaş (1 puan)
- B (Blood Pressure – Kan Basıncı): Sistolik ≥140 mmHg veya Diastolik ≥90 mmHg (1 puan)
- C (Clinical Features – Klinik Özellikler):
- Tek taraflı güçsüzlük (2 puan)
- Güçsüzlük olmaksızın konuşma bozukluğu (1 puan)
- D (Duration – Süre):
- Semptom süresi ≥60 dakika (2 puan)
- Semptom süresi 10-59 dakika (1 puan)
- D (Diabetes – Diyabet): Diyabet öyküsü (1 puan)
Skorun Yorumlanması ve Yönetim:
- Düşük Risk (0-3 Puan): Bu hastaların 48 saatlik inme riski yaklaşık %1’dir. Gerekli tanısal testlerin (beyin ve damar görüntülemesi) 24-48 saat içinde ayaktan yapılabileceği merkezlerde, güvenli taburculuk düşünülebilir. Ama tabii ki hatırlamak gerekiyor. Taburcu etmeyi düşündüğünüz bu hasta 24 saat içinde nörolog ile görüşme ayarlayabilecek mi?
- Orta Risk (4-5 Puan): 48 saatlik inme riski yaklaşık %4’tür. Bu hasta grubunda genellikle hastaneye yatış veya acil servis gözlem ünitesinde izlem tercih edilir. Hızlı tanısal değerlendirme esastır.
- Yüksek Risk (6-7 Puan): 48 saatlik inme riski %8’in üzerindedir. Bu hastalar kesinlikle hastaneye, tercihen bir inme merkezine yatırılmalıdır.
- Unutulmamalıdır ki, ABCD² skoru bir kılavuzdur ve klinik kararın yerini tutmaz. Düşük skorlu olmasına rağmen atipik semptomları olan, bilinen karotis arter stenozu bulunan veya sosyal endikasyonlar (örneğin yalnız yaşayan, ulaşım sorunu olan, alkolik, madde kullanım bozukluğu, psikiyatrik hastalık) gibi ek risk faktörleri olan hastalarda da yatış kararı verilmelidir.
- Bitmedi. Bir de Kanada TİA skorlaması var. Şöyle ki:
Tablo-1 | Kanada TİA Skoru
Tanısal Değerlendirme: Zamanla Yarış
- Zaman beyindir. TİA etiyolojisini aydınlatmak ve ikincil koruma stratejilerini belirlemek için hızlı ve kapsamlı bir tanısal değerlendirme gerekiyor. O zaman:
- Görüntüleme:
- Kontrastsız Beyin Tomografisi (BT): Acil serviste ilk yapılması gereken görüntülemedir. Temel amacı hemorajik inmeyi dışlamak ve TİA’yı taklit edebilecek diğer patolojileri (tümör, subdural hematom vb.) ekarte etmektir.
- Difüzyon Ağırlıklı Manyetik Rezonans Görüntüleme (DWI-MRG): TİA sonrası akut iskemik hasarı göstermede en hassas yöntemdir. Mümkün olan en kısa sürede (ideal olarak ilk 24 saat içinde) yapılması önerilir. DWI-MRG’de akut infarkt saptanan hastalar nörolojiyle konsülte edilir.
- BT Anjiyografi (BTA) / MR Anjiyografi (MRA): Semptomlarla ilişkili olabilecek intrakraniyal veya ekstrakraniyal (özellikle karotis) damarlardaki darlık veya tıkanıklıkları değerlendirmek için kritik öneme sahiptir. Özellikle karotis endarterektomisi veya stentleme gibi acil müdahale gerektirebilecek durumların tespiti için oldukça önemlidir. Nöroloji konsültanının BT anjiyo ile tekrar değerlendirilecektir notu anlamıdır, hemen tepki göstermemek gerekir…
- Kardiyak Değerlendirme:
- Elektrokardiyogram (EKG): Tüm hastalara EKG çekilmelidir. Atriyal fibrilasyon (AF) gibi kardiyoembolik bir kaynak tespit edebilir. Hasta için kötü ,sizin için tanı değerinizi güçlendiren bir unsurdur.
- Kardiyak Monitörizasyon: Özellikle yüksek riskli hastalarda paroksismal AF’yi saptamak için gözlem süresince sürekli monitörizasyon önemlidir. Cihazın yazılım kısmına, eğer nabız > 100 ise 8 saniyelik D2 derivasyon çıktısı al, kodunu yazın. Cihaz sizin yerinize tanının peşinde koşacaktır.
- Laboratuvar Testleri:
- Tam kan sayımı, elektrolitler, böbrek fonksiyon testleri, kan şekeri ve koagülasyon parametreleri rutin olarak istenmelidir. Derin anemi mesela, bilinç değişikliği yapabilir. Elektrolit bozukluğu başlı başına beladır. Üremik ensefalopati olmadığını kim söyleyebilir. Hipoglisemi 5H5T içindedir. Sadece bilinci bozmaz, öldürür. Hasta anti-agregan/anti-koagülan kullanıyordur. Spontan kafa içi kanaması vardır. Resüsitasyon-ABCD’deki A; anti-koagülan dikkati için de hatırlanmalıdır. INR’si 10 olan hastaya gerekli tedaviler verilmedikçe bilinci açılmayacaktır.
Taburculuk Kararı: Kimler Güvenle Eve Gidebilir?
Acil servisten TİA şüpheli bir hastayı taburcu etme kararı, dikkatli bir risk-yarar değerlendirmesi gerektirir. Aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalar, güvenli bir ayaktan takip planı ile taburculuk potansiyeli taşır. Sayılar değil hastalar tedavi edilmelidir. Bu nedenle taburculuk kriterlerine uygunluk her zaman vaka bazlı düşünülmeli, düşük risk olan atipik hastalar hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir:
- Düşük ABCD² skoru (genellikle ≤3)
- Semptomların tamamen düzelmiş olması ve nörolojik muayenenin normal olması
- Acil beyin BT’sinde kanama veya başka bir akut patoloji saptanmaması
- EKG’de AF veya başka anlamlı bir aritmi olmaması
- Kritik olarak: Beyin MRG ve karotis görüntülemesi dahil olmak üzere ileri tetkiklerin 24-48 saat içinde organize edilebileceği bir ayaktan takip imkanının bulunması
- Hastanın taburculuk sonrası önerilere uyum sağlayabilecek bilişsel ve sosyal yeterliliğe sahip olması
Taburcu Edilen Hastaya Verilecek Bilgiler ve Reçete:
- Eğitim: TİA’nın ne olduğu, inme riskinin yüksekliği ve hangi semptomlar gelişirse derhal acil servise başvurması gerektiği net bir dille anlatılmalıdır. Eğer inme geçiriseniz sadece bilinç bozukluğunuz olmayacak, uzun vadede; yutamayacaksınız, uzun süre entübe kalacaksınız, anlayacak ama konuşamayacaksınız, boynunuza trakeostomi/midenizde PEG takılacak gibi hayatın korkunç yüzlerini sunarsanız yatması gereken hasta imza vererek acili terk etmeyecektir.
- Antiplatelet Tedavi: Kontrendikasyon yoksa, genellikle Aspirin ve Klopidogrel ikili antiplatelet tedavisine (ilk 21-90 gün) veya tekli antiplatelet tedaviye başlanır.
- Risk Faktörü Yönetimi: Risk faktörü olan hastalar için statin tedavisi başlanmalı, kan basıncı ve kan şekeri regülasyonu için mevcut tedavisi gözden geçirilmelidir.
- Takip: Nöroloji poliklinik randevusu en kısa süre için (ideali 24-48 saat) alınmalıdır.
- Sonuç olarak; TİA şüphesi acil tıbbın gri alanlarından biri olmaya devam etmektedir. Ancak ABCD² skoru gibi risk sınıflama araçları, hızlı ve hedefe yönelik tanısal testler ve yapılandırılmış takip protokolleri sayesinde bu zorlu hasta grubunu daha etkin ve güvenli bir şekilde yönetmek mümkündür. Unutmamalı, TİA sonrası her dakika, hastanın gelecekteki duygu/düşünce/karar/plan/hareket gibi beyin fonksiyonlarını kurtarmak için son fırsattır.
Nöron günleri
Fischer U, et al. Diagnosis and management of transient ischaemic attack: aetiology, imaging, and treatment. Lancet Neurol. 2022;21(11):1027-1041. doi:10.1016/S1474-4422(22)00305-6.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
