Trisiklik Antidepresan (TSA) Toksisitesi

Trisiklik antidepresanların toksik dozu:  1-5 mg/kg

• 1 mg/kg altı toksik değil
• Yaşamı tehdit eden alım düzeyi 10 mg üstünde
• 1 gram üstünde alımlar ölümcül
• Desipramine kardiyotoksik oranı en fazla TSA.

Trisiklik antidepresan zehirlenmesi tanı: Semptomlar, ilaç düzeyi ve karasteristik ekg bulguları olması gerekir. Hastanın sadece ilaç düzeyi tanı koymada ayırt edici değildir hastanın ilaç düzeyi diğer aldığı ilaçlara bağlı olarak yanlış pozitif çıkabilir (karbamazepin ,setrizin, difenhidramin)

Trisiklik antidepresan zehirlenmesi Ekg bulguları

Sinus taşikardisi sağ aks deviasyonu uzamış; PR aralığı, QRS kompleksi ve QT aralığı
Ekg bulguları, ilk 6 saat içinde başlar ve 36-48 saat devam eder ekg’de QRS’de 100 ms üstünde olması terminal sağ aks deviasyonu ya da brugada paterni varsa sodyum bikarbonat endikasyonu vardır.
Tedavi:

•  1 saat içinde olan alımlarda mide lavajı önerilir, hastaya 1gr/kg aktif kömür tek doz önerilir.
• Sodyum bikarbonat endike ise (dirençli hipotansiyon, kalp ileti anormallikleri ve ventriküler disritmi) 1-2 mEq/kg i.v. Bolus verilir. pH 7.50-7.55 olasıya kadar tekrarlanabilir.infizyonu ise 1L %5 dextoz içine 150 mEq konulduktan sonra 2-3 ml/kg/saatten verilebilir.yan etki olarak hipokalemi görülebileceği için replasman gerekebilir .
• Hastanın bilinç değişikliği için TCA ile beraber benzodiazepin alımı olsa bile nöbet eşiğini azalttığı için hastaya flumazenil verilmez.
• Hastaya fizostigminde verilmemelidir.
• Nöbet sıklıkla kısa süreli ve geneldir. Sıklıkla 3 saat içinde olur ve %10-30 hastada görülür. Hastaya nöbet tedavisinde ilk seçim ilaç benzodiazepinler (diazepam, lorazepam) verilmelidir. Hastaya ikinci tercih olarak dirençli ise barbitürat verilebilir.
• Hastaya verilecek fenobarbital dozu 15 mg/kg olmalıdır ensık yan etkisi hipotansiyon olduğu için bu göz önünde bulundurulmalıdır.
• Fenitoin nöbet durdurmada etkisizdir fakat fizostigmin ve S.B. etkisizse kullanılabilir. Hastanı nöbeti buna rağmen durdurlamazsa hasta paralize edilip entübe edilir fakat hasta EEG ile monitörize edilmelidir.
• Hipotansiyon tedvaisinde ilk olarak i.v. sıvı replasmanı ile başlanmalıdır hastaya yetmezliğe sokmayacak şekilde 10 ml/kg Bolus şeklinde verilebilir. Sıvı replasmanına cevap vermeyenlere sodyum bikarbonat verilir ona rağmen düzelmeyen hastalara vasopressör ajanlara başlanır hastaya ilk olarak noepinefrin verilmelidir dopamine etkinliği daha az olmaktadır.
• Norepinefrin 1mcg/dak başlanıp 30’a kadar çıkılabilir . mekanik destek verilebilir fakat hipotansiyonda etkinliği bulunmamıştır.
• TCA sıklıkla kalpte hız kasılabilirlik ve iletim defektine yol açarlar ve etkileri asidozla artar. Sinus taşikardisi PR aralığında uzama ya da 1. Derece A-V blok tedavi gerektirmez.
• Diğer her türlü kardiak problemde ilk kullanılacak sodyum bikarbonattır (kontr endike ise hiperventilasyon denenebilir) ventriküler ektopide ilk olarak sodyum bikarbonat sonrasında dirençli ise hipertonik salin denenebilir.
• Hastalarda ventriküler disritmilerde ikinci seçenek sodyum bikarbonat sonra lidokaindir fakat nöbet eşiğini düşürür. Hastalarda fenitoin de verilebilir ,en son seçenek senkronize kardioversiyondur
• Torsades de pointes de 2 mg magnezyum sonrası ek nedenler araştırılmalıdır. Hastaya isoproterenol verilebilir.
• Hastalara ayrıca lipid sink denilen yeni bir yöntemle lipid infüzyonuda yapılabilmektedir.
• TCA toksikasyonuna bağlı disritmilerde tüm  class Ia ve Ic antiaritmik ajanlar, β-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, ve tüm  class III antiaritmik ajanlar kontrendikedir.

Hastalar semptomu yoksa ve başka ilaç alımı yoksa 6 saat sonra taburcu edilebilir.
Hastalar eğer  semptomatikse asemtomatik olduktan sonra  normal ekg bulguları mental durum ve antimuskarinik semptomlar dahil 24 saat sonra taburcu edilebilirler.

Sık Kullanılan Trisiklik ve Benzeri Antidepresanlar

DİĞER ANTİDEPRESANLAR

Diğer antidepresanlar depresyon tedavisinde daha çok kullanılan ilaçlardır. Siklik antidepresanlardan daha az toksiktirler ancak seyrek de olsa konvülsiyon ve hipotansiyon yapabilirler. Bu ilaçların antikolineıjik etkileri yoktur.

Diğer Antidepresanların Özellikleri

Toksik Doz

Genellikle tedavi dozunun 10 katından fazlası bile ciddi bir zehirlenme belirtisi oluşturmaz, ancak bupropion orta derece doz aşımlarında bile konvülsiyonlara yol açabilir.
Tanı
Depresyon öyküsü olup letarji, koma ve konvülsiyon gelişen hastalarda antidepresan ilaçlarla zehirlenme düşünülür. Siklik olmayan antidepresanlar (sitalopram ve fluoksetin dışında) kalp damar sisteminde toksik etkiler yapmamaları yönüyle diğerlerinden ayrılırlar. Özgül Yöntemler
Serum ve idrarda ilaç düzeylerinin ölçülmesi zor olup tedavinin düzenlenmesine de katkısı yoktur.
 TSA ilaçlarla zehirlenmenin ayırıcı tanısı için EKG çekilmelidir.
Tedavi
 TSA ilaç zehirlenmeleriyle aynıdır.
Özgül Antidot ve İlaç yoktur. Serotonin Sendromunda, serotonin antagonisti etkileri bulunan siproheptadin ya da metiserjid yararlı olabilir. Siproheptadin ağız yoluyla yetişkinde 4-8 mg 1-4 saatte bir, çocukta 0,25 mg/kg/gün bölünmüş dozlarda 6 saatte bir verilir. Metiserjid Türkiye’de yoktur.
Mide yıkaması ilk 1 saat içinde ve ilaç yüksek dozda alınmışsa yapılır. Aktif kömür zehirin uzaklaştırılmasında yararlıdır.
Hemodiyaliz, hemoperfüzyon ve zorlu diürezin tedavide yeri yoktur.

TSA Zehirlenmesinde Önemli bilgiler

• EKG bulguları ilk 6 saatte görülür. 36-48 saatte kaybolur.
• QRS >100 iken nöbet riski artar
• QRS>160 iken Ventriküler aritmi irski artar
• Bikarbonat endikasyonu
  • QRS >100
  • Ventriküler aritmi
  • Hipotansiyon
  • Asidoz
• Ventriküler aritmi tedavisi:  Lidokain, beritlyum, senkronize kardiyoversiyon

Kaynaklar

1. Benowitz NL. Antidepressants, General (Noncyclic) and Antidepressants, Tricyclic. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:88-93.
2. Ellenhorn MJ. Cyclic Antidepressants. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorn’s Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:624-650.
3. Editorial Staff: Antidepressants, Tricyclic, Citalopram and RelatedAgents (Management/ Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX® System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005).
4. Michael JB, Sztajukrycer MD. Deadly Pediatric Poisons: Nine Common Agents That Kill At Low Doses. Emerg Med Clin North Am 2004;22(4):1019-1050.
5. Geiss GL, Bond GR. Antidepressant Overdose:Tricyclic, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Atypical Antidepressants. In: Erickson TB, Ahrens WR, Aks SE, Baum CR, Ling LJ, eds. Pediatric Toxicology, NewYork, McGraw-Hill New, 2005:296-302

Editör: Dr. Hasan Güneş, Dr. Aydın Sarıhan