Travma

Beş veya altı yıl önce arkadaşımın başrolde olduğu tiyatro oyununa gitmem gerekmişti. Gerekmişti diyorum çünkü bir önceki akşam uzun uzun oyunu anlatmış, oyunculuğunu öve öve bitirememişti. Doğruyu söylemek gerekirse bu tavrı hoşuma gitmemişti. İçimden, bırak da biz beğenelim, demiştim. Ama bir şekilde merak da etmiştim.

Oyun neyse ki saatinde başlamıştı. Dönüş yolum uzundu ve son vapuru kaçırmak istemiyordum.

Sahneye çıkan arkadaşım, yeni bir çağ yaratmak isteyenler, evet sizlere sesleniyorum, onlar kendilerini biliyor, bugün dünyayı değiştireceğiz, gibisinden iddialı bir giriş yapmıştı. Artık kıskançlık mı yoksa oyunun kötü icrası mı bilemiyorum bu meydan okuyucu başlangıç son derece itici gelmiş, dikkatim tamamen dağılmıştı. Oyun buna benzer aforizmalarla sürmüştü.

Ara verilir verilmez büfeye gitmiş, kahvem elimde etrafa bakınmaya başlamıştım. Palyaço kılıklı tek başına sandalyede oturan adam dikkatimi çekmişti. Gayet ciddi bir yüzle ama aynı zamanda boş gözlerle çayını içiyordu. İster istemez yanına yaklaştım, Herr ve Frau kelimelerini sessizce fısıldadığını duyabiliyordum. Oyunun ikinci bölümünün başlamak üzere olduğunu elindeki çanı çın çın çalarak hatırlatan görevli düşündüklerimi anlamış gibi, Palyaçonun acısı büyük, trafik kazasında ailesini kaybetti, demişti.

Birkaç yıl sonra Almanya’ya tayinim çıktı. Almanca öğrendikçe Herr ve Frau kelimelerinin Bay ve Bayan olduğunu öğrenmiştim.

O günden sonra ne zaman tek başına çay içen birini görsem aklıma sessizce Herr ve Frau kelimelerini fısıldayan palyaço gelir.

Travmatik kardiyak arrest

Travmatik yaralanma sonucu kalp atışlarının durmasına deniliyor.
Üç faktör mortaliteyi belirliyor: Nabızsızlık süresi, travmanın mekanizması, hastane öncesi alanda yaşam bulgularının olup olmaması.
Travmatik sürecin tetiklediği medikal arrest nedenler de unutulmamalı.
O zaman konuyu biraz daha açalım.

Penetre ve künt

Penetre travma künte göre daha iyi prognoz içeriyor. Evet yanlış duymadınız. Künt vasıfta enerjinin nereye gittiğini saptayamıyorsunuz ama penetre hadiseler size vektörsel bir uzanımla olayın hedef organ zararlarını gösterebiliyor. Bir de hastane öncesi alanda yaşam belirtileri var ise bu hastaların kurtulma şansı gündeme geliyor.
Yaşam belirtileri var derken ne demek istiyoruz: Kardiyak elektriksel aktivite, tansiyon oluşturan atım, solunum çabası, pupil aktivitesi. Bu değişkenler halen şansın olduğunu fısıldıyor. Pre-arrest/arrest hastada birçok yatak başı USG protokolü var. Bunlardan birini kullanmanız geri dönüşü olan arrest nedenlerinin aydınlatılmasında size yardımcı olabilir. 5H/5T denilen süreçler mesela.

Mnemonik

Ama biz bu konu başlığı için, HOTT, mnemoniğini kullanacağız. Açılımını yapalım: Hipovolemi/oksijenasyon/tamponad/tansiyon pnömotoraks. Böylece geri döndürülebilir nedenleri daha kolay hatırlayabiliriz. Bu mnemoniğin etkin kullanılabilmesi için birden fazla kurtarıcının kırmızı alanda görev alması gerekiyor.
IV damaryolu, pelvik stabilizasyon, kan nakli, havayolu güvenliği ve oksijenizasyon…
Hipovolemi: Hemorajik şok beklenen. İntraosseoz da olur, santral yol da, geniş IV damaryolu da. Isıtılmış kan ürünleri dengeli oranlarda başlanmalı, kristaloid infüzyonundan olabildiğince kaçınılmalı. Kanama bölgesi tamponize edilmeli, direk kompresyon, turnike, pelvik stabilizatör, torakotomi akılda olmalı.
Mitokondrileri besleyecek oksijen nerede peki: Hipoksemi yüzyıllardır bilinen geri döndürülebilir arrest nedenlerinden. Endotrakel entübasyon, bag-valv maske, supraglottik araçlar diğer yaklaşımlar.

TT

İki T: Tamponad ve Tansiyon Pnömotoraks. Bilateral göğüs dekompresyonuna eşlik eden torakostomi yaklaşımları mevcut. Yatak başı USG iki T için ileri derecede gerekli.
Kısa bir hatırlatma ile travmatik arrest yönetimi: Medikal nedenleri düşün, çift geniş IV damaryolu ve kan transfüzyonu, oksijenizasyon, tüp torakostomi, tamponad tedavisi, pelvik stabilizasyon, torakotomi endikasyonları (perikardiyal tamponad, kardiyak hemoraji, kardiyak masaj, direk defibrilasyon, torasik aort klemplemesi, bronkovenöz hava embolisi tedavisi, pnömotoraks, pulmoner hemoraji kontrolü).

Torakotomi ve REBOA

Penetre travmatik arrest için torakotomi en önünde gelen endikasyon/yaşam belirtisi olmayan hastalarda dahi torakotomi ile %0.2 hayatta kalma şansı %8.3’e yükseliyor. Künt travmada ise prognoz daha kötü.
REBOA subdiyafragmatik kanamalarda femoral arter kullanılarak aorta balon oklüzyon yapılmasına deniliyor. Bu yaklaşımın kendini kanıtlaması için daha fazla kanıt gerekli.
Özetle; kardiyak aktivite/tansiyon oluşturan ritim/solunum çabası/pupiller aktivite mortalite belirteçleri, hipovolemi/hipoksi/kardiyak tamponad/tansiyon pnömotoraks geri dönüşü olan arrest nedenleri, torakotomi için teknik/ekipman/sistem/hastane/konsültan uyumluluğu gerekiyor.

Arrest

doi: 10.5847/wjem.j.1920-8642.2023.085

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa