Akut koroner sendrom ve dışında kalanlar
Köylünün anlatısı
Evet, o tapınak yıllar önce yandı. Alevler gökyüzüne yükseldi. O gece çanlar çalmadı. Alevler arasında yürüyen kadını görenlerin delirdiği söylenir. Ben görmedim ama oğlum delirdi. İnanın bana onu kimin öldürdüğünü bilmiyorum!
Rahibin itirafı
Kar gibiydi bulduğum saçlar, bembeyaz. Yangında kül olmamış tek şey o saçlardı. O kadına ait olduğuna eminim. Tapınağı mı? Hayır hayır tabii ki ben yakmadım ama dediğim gibi alevlerin içinde yürüyordu, hiç yanmadan. Bakın bunlar onun saçları, kim bilir bu saçların sahibi nerelerde şimdi…
Hırsızın sözleri
Ha ha, ben mi, daha çok beklersiniz. Ne de memnun olurdunuz değil mi itiraf etseydim. Yok öyle, uğraşın bakalım biraz, hem neden itiraf etmeyeyim ki! Kaybedecek hiçbir şeyim yok. Rüzgar çamların dikenlerini söküyor, ona doğru fırlatıyordu. Fısıltılar her yerdeydi ama o hiçbirinden korkmuyordu. Bana kalırsa o kadını yanlış dünyada arıyorsunuz.
Gördüğünüz gibi, aynı gerçeklik ama farkı sonuçlar. ST elevasyonundaki ayırıcı tanılarda sıra…
- ST elevasyonunda ilk akla gelmesi gereken akut koroner sendrom. Bu konuda hemfikiriz. Ama başka bakış açılarını da bilmemiz gerekiyor. Örneğin ELEVATIONS menemoniğini.
ELEVATIONS menemoniği
- Elektrolitler, LBBB, Erken repolarizasyon, Ventriküler hipertrofi, sol ventrikül Anevrizması, Trombotik oklüzyon (MI), Inflamasyon (perikardit), Osborn (hipotermi), Nörojenik, Sudden (ani) ölüm Brugada.
- Tam bu noktada öykü ve fizik muayene önem kazanıyor. Tipik ağrı, ek hastalık, pulmoner ödem, patolojik kalp sesleri, hastanın kullandığı ilaçlar gibi.
- Klinik bulgular fakir olabilir. Sessiz akut koroner sendromlar vardır. Diyabetik/ileri yaş/bayanlarda tipik koroner sendrom bulguları net olmayabilir.
- Osborn (hipotermi) sadece hipotermide değil hiperkalsemi, takotsubo kardiyomiyopatisi, nörolojik hadiseler (kafa içi basınç artışı/SVO), miyokardit (orta yaş bayan hasta mesela, yakın zaman ÜSYE öyküsü var, yeni tanı kalp yetmezliği ve troponin yüksekliği ile) ve Brugada sendromun da görülür. Prekordial pozitif J point sapma/aVR-V1’de resiprokal negatif sapmanın eşlik ettiği. Bu hastalar ventriküler aritmi riski altındadır. Shivering artefaktı EKG baz çizgisinin bulanıklığına denilir, aynı zamanda Parkinson’da da görülür.
- Trombotik oklüzyonda (MI) hiperakut T dalgaları/uzun QT/resiprok değişiklikler/tipik ağrı/nefes darlığı/dinamik EKG değişiklikleri akut koroner sendromu düşündürmelidir. EKG’de resiprok var mı, oklüzyon yeri derivasyon uyumluluğu nasıl, Q dalgası varlığı… PAILS menemoniğini hatırlayalım: Posterior-Anterior-Inferior-Lateral-Septal, şöyle ki: Posteriorda ST elevasyonu varsa anteriorda depresyon aranır. Anteriorda elevasyon varsa inferiorda depresyon/inferiorda elevasyon varsa lateralde depresyon/lateralde elevasyon varsa septalde depresyon/septalde elevasyon varsa posteriorda depresyon aranır.
I Lateral aVR V1 Septal V4 Anterior II İnferior aVL Lateral V2 Septal V5 Lateral III İnferior aVF İnferior V3 Anterior V6 Lateral - Elektrolit anormallikleri kafa karıştırıcı. HiperKalemi, HiperKalsemi ST segment elevasyonu yapabiliyor. Özellikle hiperkalemide V1-2 derivasyonlarındaki T dalga sivrilikleri, hiperklasemide ön yüzde ST segment elevasyonları ve QT kısalması.
- Erken repolarizasyonlar diğer problem yaratıcılardan. Yaygın ST segment elevasyonu/ST depresyon yokluğu erken repolarizasyon özeti diyebiliriz. < 50 yaş/ek hastalı olmayan hasta erken repolarizasyon için tipik. Bu karmaşa formülize edildi:
- Bu formül:
- Sol ana koroner (LAD) tıkanıklığını erken repolarizasyon içinde bulmak için üretildi.
- Ortamda en az 1 mm ST elevasyonu gerekir.
- Sol ventrikül hipertrofisi varsa kullanılmaz.
- Bariz LAD tıkanıklığı bulguları varlığında (inferior/anterior ST depresyonu, Q dalgası) işe yaramaz.
Şöyle ki,
(1.196 x V3’deki J point’den 60 ms ((1.5 küçük kare)) sonraki ST elevasyon) + (0.059 x cihazın QTc değeri) – (0.326 x V4’deki R dalga amplitüd)
Bu sayı > 23.4 ise karşınızda tıkalı sol ana koroner.
- Brugada ani ölüm ile karakterize. Öykü bu noktada anlamsız kalır. Siz hiç ani öldünüz mü? diyemeyeceğimize göre! Tipleri vardır. Tip 1’de V1-2’de backslash-ters eğik çizgi T’ler vardır, Tip 2’de V2’de T’ler saddleback-eğer sırtlı görünüm verir. Bu hastalar senkop + backslash/saddleback karakterli ise kardiyoloji konsültasyonu ve yatış gerekir. Senkop olmadan karakteristik Brugada EKG’si yine kardiyoloji konsültasyonu ister. Ateş/enfeksiyon/yasa dışı ilaç/sodyum kanal blokerleri Brugada paterni oluşturabilir.
- Sol dal ve ventriküler pace anterior ST elevasyonu taklidi yapabiliyor, QRS genişliyor. Sgarbossa Kriterleri sol dal bloğu içine saklanmış akut koroner sendromlar için oluşturuldu.
Sgarbossa kriterleri
1. D1-AVL,V5-V6 derivasyonlarında 1 mm üzerinde ST segment elevasyonu (5 puan)
2. V1-V3 derivasyonlarında 1 mm üzerinde ST depresyonu (3 puan)
3. V1-V3 derivasyonlarında 5 mm üzerinde ST elevasyonu (2 puan)
Üç puan ve üstü miyokard enfarktüsü tanısı için %90 spesifik. Kriterlerden sadece V1-V3 derivasyonlarında 5 mm üzerinde ST segment elevasyonu karşılanıyor ise LBBB sebepli artmış mortalite varlığı bilinmeli. - MI sonrası gelilşen sol ventrikül anevrizması iki haftadan uzun süren ST segment elevasyonu yapabilir. Genellikle ön yüz derivasyonlarda beklenir. Resiprok ST segment depresyonları beklenmez, akut koroner sendromdaki gibi dinamik ST segment değişiklikleri görülmez.
- İnflamasyon (perikardit)de diffüz ST elevasyonu (ancak ST segment depresyonunun eşlik etmediği ancak V1-aVR bu faktörün dışında kalır). PR depresyonu (buna V1-aVR ST segment depresyonu eşlik edebilir). Akut koroner sendroma bağlı ST elevasyonunda çoğunlukla D3 ST elevasyonu > D2 ST elevasyonudur. Spodick bulgusu (%30 hastada-en iyi D2 derivasyonunda görülür) perikarditteki TP segment depresyonudur.
- Ventriküler hipertrofide sıra. Sokolov-Lyon kriterleri mesela. V1’de S dalgası derinliği + V5 veya 6’da en uzun R dalga toplamı > 35 mm ise sol ventrikül hipertrofisinden bahsedilebilir. Strain patern ise yüksek lateraldaki T inversiyonları için.
- Nörojenik EKG’lerde genellikle kafa içi basınç artışı vardır. ST elevasyonu/ST depresyonu/V2-V3’de bifazik T’ler. Bu hastalar için öykü/fizik muayene ile ayrıcı tanı gerekebilir.
- Özetle; ST elevasyonu için akut koroner sendrom düşünülmeli ama ayırıcı tanıları unutmadan, ELEVATIONS menemoniği hatırlanmalı, öykü/fizik muayene değerli, klinik şüphe halinde kardiyoloji konsültasyonu istemekten çekinilmemeli.
Akut koroner sendrom
doi: 10.4330/wjc.v6.i10.1067
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
