Menenjite yaklaşım

‘Koridorlar vardı, bahçe vardı, kantin vardı’

Brian Eno

B: Neden gülüyorsun.
A: Merak ediyorum.
B: Söylesene.
A: Ağaçların yüzü var mıdır acaba.
B: Onu bilmiyorum ama enseleri var.
A: Ense sertliği ordan mı geliyor.
B: O başka bir konu.
Oblik

S. aureus ile tanıştıralım. Yetişkinde en sık görülen menenjit etkeni.

Tablo-1. Yaşam sürelerine göre menenjit etkenleri

Yenidoğan	Strep grup B, E.coli, Listeria
İnfant ve Çocuk	S. pneu, N. meningitidis, H. flu
Adolesan ve Genç Erişkin	N. meningitidis, S. pneu
Diğer	S. pneu, N. meningitidis, Listeria

Menenjitin biricik bulguları

A: Ense sertliği
B: Kernig, 90 derece fleksiyondaki dizi eleve edemezsin
C: Brudzinski, başın fleksiyonu kalçayı fleksiyona getirir

Erişkindeki tedavi vankomisin+seftriakson olmakta. İleri yaşlara Listeria için ampisilin ekleyin. Yenidoğan da ise ampisilin+gentamisin seçkisi önde.
Deksametazonun antibiyotikler ile kullanımı önerilmekte (özellikle pnömokok menenjitinde). Mortalite/morbiditeyi yere düşürür. Antibiyotik bakterileri eritir, sitokin kaskatı ölü bakteriler ile tetiklenir. Deksametazon işte bu yangıyı önler.
Tedavi tomografi (BT) veya lomber ponksiyon (LP) için ertelenmemeli. Antibiyotik sonrası (2 saat içinde) kültür alabilirsin.
Kimlere LP öncesi BT çekelim. Fokal nörolojik defisite, yaşı > 60, zeminde santral sinir sistemi hastalığı olana ve baskılıbağışıklara ilk BT yakışır. Bildiğin gibi kafa içi fıtıklar koridorun sonundaki ışığı gizler.
Waterhouse-Friderichsen sendromu: Meningokoksemi sonrası görülen bilateral adrenal yetmezliğe denir: Hipotansiyon, sepsis, yaygın koagülasyon ve ölüm klinik tabloyu oluşturur.
Acilde menenjit hastan mı oldu. Olabilir. Profilaksi önerileri. Tek doz siprofloksasin, iki gün rifampin, veya tek doz IM seftriakson işe yarar, hastalığı kovar.

Ateş+inme kliniği olan hastada aklına ensefalit gelsin. MR ve LP tanısal. IV asiklovir sonuçlar beklenirken başlanabilir

BOS açılış basıncı 10-20 mmHg, görünüm berrak, beyaz küre 0-5/mm³, protein 15-45 mg/dl (yenidoğanda 90 mg/dl), glukoz 45-85 mg/dl. Bu değerler normaldir.
Kriptokokal menenjit çok yüksek BOS basıncı ile seyreder, LP yapanı saldalyeden devirir. Tedavisi amfoterisin B+fluktosindir.
Ve unutmadan ekleyelim. Normal BOS sıvısında sadece ve sadece 1 adet parçalı hücre bulunur. Bu sayının 2 ve üstü olması normal değildir, enfeksiyonlu beyin dokusunun kapı kolu olur.

Tablo-2. Menenjit tipleri ve BOS sıvı karakterleri

Menenjit	Bakteri	Virüs	Fungal/Tüberküloz
Açılış basıncı	Yüksek	Normal-Yüksek	Çok yüksek
Protein	Yüksek	Düşük	Hafif yüksek
Glukoz	Düşük	Normal	Hafif düşük
Baskın hücre	Parçalı	Lenfosit	Lenfosit
Gram boyama	Pozitif	Boya tutmaz	Boya tutmaz

Yüzyüzeyken konuşuruz
Gaieski DF, Nathan BR, O’Brien NF. Emergency Neurologic Life Support: Meningitis and Encephalitis. Neurocrit Care 2015;23 Suppl 2:S110-8.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa