Kurşun Zehirlenmesi

Kurşun zehirlenmeleri, maden cevherinin işlenmesi ya da hurdadan geri kazanım sırasında, akü, boya, matbaacılık, pil, plastik, kaynak, seramik, cam ve deri endüstrisinde çalışanlarda, toprak yeme öyküsü (pika) olan çocuklarda, kurşunlu boyalar, bu boyalarla sırlanmış seramik kaplar ya da kurşun boruların kullanıldığı içme suyu şebekesinden ya da egzos gazlarının yoğun olduğu yerlerde yaşanması
sonucunda kronik bazen de akut olarak gelişebilir. Kurşun, gebelikte plasentadan geçerek fetusta ölüm, erken doğum ve düşük doğum ağırlığına neden olabilir.

Toksik Etki Mekanizması

Kurşun, proteinler üzerindeki sülfidril, fosfat ya da karboksil köklerine bağlanarak enzimleri etkisizleştirir, ayrıca kalsiyum, çinko ve demir ile etkileşir. Böylece hücre zarlarını etkiler, sinirsel iletiyi bozar, hücrenin redoks olaylarını etkiler ve nükleotid metabolizmasını bozarak çoklu sistem hasarı oluşturur.

Toksik Alım:

Kurşunun deriden emilimi çok azdır. Ağız yoluyla alındığında emilen oran, kurşun parçacıklarının büyüklüğü ile ters orantılı olarak artar. Silah kurşunu ile yaralanmalarda, olta kurşunu ve perde ağırlığı yutma durumlarında ise günler içinde zehirlenme oluşabilir. İçme suyunda izin verilen güvenlik sınırı milyarda 15 kısımdır, günlük yiyeceklerle 1-4 mikrogram alındığı varsayılır. İşyeri havasında metreküpte 50 mikrogram üst sınır olup zımparalama, kaynak gibi işlemler sırasında metreküpte 2500 mikrogram düzeylerine ulaşılabilir. Düzey 100 mg ise ani yaşamsal tehlike oluşturur.

Belirti ve Bulgular Akut zehirlenme

Karın ağrısı, hemolitik anemi, toksik hepatit ve ensefalopati.

Kronik zehirlenme:

Bitkinlik, huzursuzluk, baş ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık, uykusuzluk, kilo kaybı, kas ve eklem ağrıları gibi bulgular nedeniyle basit viral enfeksiyon tablosu ile karıştırılabilir. Öyküde, kurşuna maruz kalma sorgulanmalıdır. Hipertansiyon, konsantrasyon bozukluğu, azalmış görsel motor eşgüdüm, bebeklerde ve küçük çocuklarda gelişme bozukluğu, periferik motor nöropati, özellikle üst ekstremite ekstansör kaslarında güçsüzlük, normokrom ya da mikrositer anemi, hemoliz, hiperürisemi, gut ve akut tubuler işlev bozukluğu gibi belirti ve bulgular varsa kurşun zehirlenmesi düşünülmelidir.

Tanı

Kan kurşun düzeyinin ölçülmesi en kolay ve güvenilir yöntemdir. Kan örneği EDTA’lı, kurşundan arındırılmış özel tüplere alınmalıdır.
Çocukta kabul edilebilir kan kurşun düzeyi 10 mikrogram/dL’dir. Yetişkinde kan kurşun düzeyi mikrogram/ dL olarak 25-60 arasındaysa anemi ve hafif nöropsikiyatrik belirtiler, 60-80 arasındaysa sindirim sistemi ve böbrek tutulumu, 80-100 arasındaysa karında kolik tarzında ağrı, ensefalopati ve periferik nöropati görülür.

Diğer Laboratuar İncelemeleri

Ayakta karın grafisinde radyoopak kurşun parçacıkları ya da kemik dokunun aşırı belirginleşmesi görülebilir. Kan sayımı ve periferik yaymada eritrositlerde bazofilik noktalanma görülebilir. Böbrek işlev bozukluklarının tanısı için BUN ve serum kreatinin, hiponatremi tanısı için elektrolit düzeyleri ölçülmelidir.

Tedavi:

Acil ve Destekleyici Tedavi
Gerekliyse temel ve ileri yaşam desteği sağlanmalıdır.
Özgül Antidot ve İlaç
Kan kurşun düzeyi 45 mikrogram/dL olan yetişkin ve çocuk hastalarda şelasyon tedavisi uygulanmalıdır. Şelasyon yataklı tedavi kurumlarında yapılmalıdır.
Kullanılacak tedavi protokolünün seçimi zehirlenmenin ağırlığına göre yapılır:

• Kan kurşun düzeyi 45 mikrogram/dL üzerinde olan ve belirtileri olmayan çocukta ağız yoluyla Dimerkaptosüksinik asit (DMSA, Succicaptal® 200 mg) 10 mg/kg ya da 350 mg/m² dozda, 8 saatte bir, 5 gün boyunca verildikten sonra aynı doz 2 hafta süreyle 12 saatte bir verilerek sürdürülür.
• Kan kurşun düzeyi 80-100 mikrogram/dL arasında olan, ensefalopati ve kusması olmayan yetişkinde DMSA 30 mg/kg dozda, 8 saatte bir 5 gün boyunca verildikten sonra 20 mg/kg, 12 saatte bir 2 hafta süreyle verilir.
• Belirtileri olan ancak ensefalopatisi olmayan yetişkin ve çocukta DMSA ağız yoluyla, yukarıda belirtilen dozlarda kullanılır. Bu olgularda DMSA yerine Kalsiyum disodyum EDTA (Ca EDTA, Libenta® ampul, % 20’lik, 400 mg/2mL), yetişkinde 30-50 mg/kg/gün, çocukta 20-30 mg/kg (1000-1500 mg/ m²) ven içine yavaş infüzyon ya da kas içine derin enjeksiyonla 4-8 saat arayla 5 güne kadar verilir.
• Ensefalopatisi olanlarda British anti-Lewisite  ( BAL, dimerkaprol ) yetişkinde 4 mg/kg, çocukta 75 mg/m² kas içine derin enjeksiyonla verilir. BAL 2 gün boyunca 4 saat arayla, daha sonra 3 gün boyunca 4-6 saat arayla, sonraki 7 gün boyunca 6 saat arayla verilir. BAL’ın ilk dozundan 4 saat sonra Ca EDTA yukarıda belirtilen dozlarda tedaviye eklenir.
• DMSA’nın kullanılamadığı kurşun zehirlenmesinde Penisillamin (Metalcaptase® 300 film kaplı tablet, 300 mg penisillamin) ağız yoluyla günde dört kez 250 mg, 5 gün süreyle uygulanır.

Detoksifikasyon:

Hastanın kurşun ile temasının durdurulması, kurşun sindirim kanalındaysa mide yıkama ya da cerrahi yolla uzaklaştırılması gerekir. Radyolojik olarak görülüyorsa Golytely® Bağırsak Temizleme Tozu ile tüm bağırsak yıkaması yapılır. Etkinliği kesin olmamakla birlikte, ayakta düz karın grafisinde kurşun parçacıkları görülüyorsa kurşun alındıktan sonraki bir saat içinde aktif kömür ve katartik verilebilir.

Kaynaklar

1. Lewis R. Occupational Exposures Metals. In: LaDou J, ed. Current Occupational and Environmental Medicine, 3rd edition, USA, McGraw-Hill Medical, 2003:429-459.

2. Papanikolaou NC, Hatzidaki EG, Belivanis S, Tzanakakis GN, Tsatsakis AM. Lead Toxicity Update. A Brief Review. Med Sci Monit. 2005;11(10):RA329-36. Epub 2005 Sep 26.

3. Ellenhorn MJ. Metals and Related Compounds. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorn's Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:1532-1613.

4. Editorial Staff: Lead (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX® System. Thomson Micromedex,Greenwood Village,Colorado(Vol 125, expires 9/2005).