Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Eve döndüğümde köydekilerin başına çok kötü bir şeyler geldiğini hemen anlamıştım.

Çünkü arkadaşım L’nin saçları bembeyaz olmuştu. Aslına bakarsanız o kadar da yaşlı biri değildi. Belli ki korkunç bir olay yaşamıştı. Günlerce konuşmadan öylecene durdu. Ara ara bakışlarını denize çeviriyor ve dudakları kıpır kıpır bir şeyler söylüyordu.

Dikkatlice dinliyordum onu ama kısık bir sesle başka bir dilde konuşuyordu. Bir çeşit denizci hastalığına yakalanmış olmalıydı. Sonradan öğrendim. Fırtınada gemisi batmış… Günlerce denizde kalmış, ölmemiş ve yüzerek köye ulaşmış. Konuşmaya başladığında gemisinin batmadığını söylüyor, geminin kaçırıldığını iddia ediyordu.

Delirdiğini düşündük.

Gözlerini kocaman açıyor ve: O nefes almıyordu, denizler altında yaşadığı yıllar ona nefes almadan yaşamayı öğretmiş, evet öğretmiş diyerek haykırıyor ve bir anda bağırıp çağırmaya başlıyordu.

Ona ne olduğunu anlamak için denize açılmaya karar verdik…

KOAH

Maalesef geri dönüşü yoktur.
Astım gibi değildir mesela. Adı üstünde kroniktir. Bir çark düşünün, sadece ileri doğru çevrilebilir.
Bu yüzden Mg’a yanıtı istenildiği kadar güçlü değildir.

Pnömotoraks

Büller olabilir, pnömotoraks riski vardır. KOAH’lı nefes darlığında sadece pnömoniyi değil pnömotoraksı da dışlamak gerekir, PA-Akciğer grafisi istenir.
Diyabetik ketoasidoz için venöz kan gazı etkili iken, KOAH’da PCO2 için venöz kan gazı yarı yolda kalır (arteriyel kan gazı daha iyidir).

Oksijen

Çok oksijen KAOH için iyi değildir. Satürasyon hedefi %88-92 olmalı.
Bazen kafa karışıklığı olur… Bu hastadaki nefes darlığının nedeni kalp yetmezliği mi diye ama KOAH hastalarında tipik fizik muayene bulguları vardır. Kısaca özetleyelim:

Fizik muayene

Bir kere yardımcı solunum kasları devrededir. Soluk işlevi için ciddi anlamda enerji sarf edilmektedir ki sadece bu durum bile hastayı hipoksiye sürükleyebilir. Dudaklar büzülmüştür. Bu durum kapanmış havayollarına alternatif uzun hava koridorları oluşturmak içindir. Göğüs kafesi fıçı benzeridir. Ön arka çapı artmıştır. Krikoid kıkırdak-sternum arası mesafe şişmiş akciğerler sebebiyle azalmıştır. Düzleşmiş diyafram nedeniyle nefes alırken alt kaburgalar içeri doğru hareket eder. Solunum sesleri azalmıştır, akciğerler hışıldar. Kalp akciğer anatomisi değiştiği için kalp sesleri epigastriyumda duyulmaya başlar.
Verilebiliyorsa steroid tedavisi oral başlanmalı (IV’ye göre kısa hastanede kalış, mortalitede fark yok).
KOAH’da antibiyotik endikasyonları: KOAH akut alev/balgam renk-miktarında artış. Rutin balgam kültürü önerilmez.
Ana şikayet nefes darlığı olan KOAH’lı hastamız için en öncelikli sorular: Sigara içiyor musunuz/ev oksijeni kullanıyor musunuz/ilaçlarınızı düzenli alıyor musunuz olmalıdır.
BIPAP mortalite/morbiditeyi düşürür, hastanede kalışı azaltır (böylece hastane kökenli pnömoni riskini de), entübasyonu uzaklaştırır ve ivedilikle başlanmalıdır.

Pulmoner hipertansiyon

Pulmoner hipertansiyon: Bilindiği gibi KOAH pulmoner hipertansiyonun en önemli nedenlerinden biridir. Pnömonisi olan KOAH hastamız olsun. Sepsiste… İşte bu hasta akut sağ ventrikül yetmezliği için aday diyebiliriz. Pulmoner hipertansiyon hastaları arteriyel aritmileri iyi tolare edemez ve unstabilite durumlarda elektriksel kardiyoversiyon gerekebilir. Ve yine pulmoner hipertansiyon hipoksiyi hiç sevmez, oksijeni bu hastalardan esirgemeyin. Sürekli vazodilatör infüzyonu (epoprostenol) gerekebilir. Subsegmental pulmoner emboliler bile pulmoner hipertansiyonlu hastalarda derin hipoksi yaratabilir. Yüksek PAPlı (≥ 25 mmHg) ancak açıklanamayan hipoksilerde aklınıza pulmoner emboli gelsin.

Entübasyon ve komplikasyon

Diyelim ki hastayı entübe ettin ancak hastanın vital parametreleri hızla bozulmaya başladı ise (bradikardi, hipoksi, sedye sallantısı, pencere kırılması, çekmecelerin kendi kendine açılıp kapanması) TeSPiH aklımıza gelsin. Tüp dislokasyonu, Sekresyon tıkacı, Pnömotoraks, cihaz Hatası. Sabır tesbihi işte buradan gelir.

Referans

Brandsma, C. A., Van den Berge, M., Hackett, T. L., & Brusselle, G. (2020). Recent advances in chronic obstructive pulmonary disease pathogenesis: from disease mechanisms to precision medicine. Journal of Pathology, 250(5), 652-668.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa