Yatak başı acil ultrasonografi

Ne olduysa Rusya seyahatim sırasında oldu.

İşim sebebiyle Rusya’ya gitmem gerekmişti.

Kısa ama verimli bir toplantı sonrası kendimi sokaklara attım ve gezinmeye başladım. Ne yalan söyleyeyim Smolny katedrali, Hermitage Kış Sarayı, Lenin’in Mozolesi göz kamaştırıcıydı. Bu görüntüler geleceğe gönderilen çoklu ama kafa karıştırıcı mesajlar gibi zihnimde yankılanıyordu. Geçmişin buyurganlığı bütün gücüyle sonsuzluğa meydan okuyordu. Bir çeşit yaptırım gibiydiler.

Bu mimariler sözsüz emirlerin görsel şölenleri olabilir miydi? Belki de sadece benim biricik kuruntularımdı bütün bunlar.

Herkes bilirdi, kollektif bilinç toplumların harcıydı. Bu sayede geçmiş hatırlanıyor, yeni nesiller için akıl defterleri oluşturuluyordu ama bütün bunların yanında zihinsel uyaranların çokluğu ile zihin doyuma ulaşıyor ve olası yeni düşünceler daha doğmadan ölüyordu. Başka bir değişle doğru düşünmek için bütün bilgileri değil, en önemli bilgileri hatırlamak gerekiyordu.

Toplantıda anlatılan özetin neden aklımdan hiç çıkmadığını sokaklarda yürürken anlamıştım.

Hasta şok tablosunda, daha genel bir özetle açıklanamayan hipotansiyonla karşı karşıyayız.
Fazla vaktimiz yok!
Şok tiplerini hatırlamaya çalışıyorsun ve bazı şok tipleri için tedavi edici olan yaklaşımların diğer şok tipleri için zarar verici olduğunu biliyorsun. Süre baskısı ve çoklu ayırıcı tanı kognitif yükle karakterize oluyor ve olduğun yerde donup kalıyorsun.
Ama kalmayabilirsin:
Volüm/cerrahi/pressör başlıkları altında yaklaşım biçimlerini özetleyelim.

Volüm

1. Volüm: IV damar yolu ve hızlı kristaloid infüzyonu. Bu zaten hipotansif hastada yapılacak ilk yaklaşımlardan biri. Kristaloid bu kadar mı zararsız; örneğin hipotansiyonun nedeni hemoraji ise daha ne kadar sıvı ile idare edebilirsin? Üstelik sıvı bu durumda zarar verici. Volüm için diğer bir bakış açısı da IV sıvı ile akciğerdeki A çizgilerinin B çizgilerine dönüşmesi. Bu değişim bize hastanın volüm yükünü yönetmede yol gösterici olabiliyor. Sol ventrikül duvar kasılma kusuruna eşlik eden pulmoner B çizgileri ise hastadaki kadiyojenik şok için tanı koydurucu oluyor. Yatak başı USG ile akciğerdeki A çizgilerini saptıyorsun. Bu kuru akciğer demek. IVC ise komprese edilebiliyor. Hipovolemi saptandı. Pekii bu azlık sıvısızlıktan mı yoksa kansızlıktan mı kaynaklanıyor. FAST ile batın içi sıvıyı gördün. Eklememiz gerekirse aynı hastanın abdominal aort anevrizması var. Hasat ettiğin bu bilgiler ışığında bu hasta hemorajik şoka bağlı hipovolemik diyebiliyorsun.

Cerrahi

2. Cerrahi: İğne/parmak veya tüp torakostomi hemo-pnömotoraks için; perikardiyal tamponadda perikardiyosentez veya crash torakotomi gerekleri var. Yatak başı pulmoner USG’de barkod bulgusu/akciğer kayma bulgusunun olmaması-karınca işaretinin kaybı/B çizgilerinin gözükmemesi/akciğer nokta bulgusunun saptanması (pnömotoraks), Perikardiyal maii ile kollabe olmuş sağ ventrikül-geniş IVC (kardiyak tamponad) gibi durumlara bağlı gelişen hipotansiyona cerrahi yaklaşımı gerekiyor.

Pressör

3. Pressör: Şoktaki hastada IV hidrasyon öncelikli olsa da bazı durumlarda volüm kontraendike olabiliyor. Genel bir tanımlama ile zayıf sol ventrikül kasılması/geniş IVC/yaygın pulmoner B çizgileri/asit/plevral effüzyon gibi bulgulara sahip hastalar IV sıvıdan fayda değil zarar görüyor. Bu hastalara vazopressör/inotrop gerekli. Örn norepinefrin-epinefrin-dobutamin gibi. Sol (kısa aksta duvar hareket kusuru/pulmoner USG’de anterior B çizgileri) veya sağ ventrikül yetmezliği (geniş sağ ventrikül/geniş IVC) vazopressör/inotrop ihtiyacını işaret ediyor.
Volüm (hipovolemi-hemoraji), cerrahi (pnömotoraks-tamponad), pressör (kardiyojenik şok) yaklaşımı hipotansiyon etiyolojisinde yol gösterici olabilir.

Hipotansiyon

Diagnostic Ultrasound Use in Undifferentiated Hypotension. StatPearls

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa