El Yaralanmaları

El Yaralanmaları

- Bölüm: Ortopedik Aciller
1920
El Yaralanmaları için yorumlar kapalı
@AYDIN SARIHAN

El yaralanmalarının acil değerlendirmesi:

El yaralanmaları acil servis başvurularının en sık sebeblerindendir. Bu yaralanmalar kişinin iş gücünü yaşam standardını, ve kalitesini etkiler. Bu yüzden ekonomik boyutuda vardır.
El yaralanmalarının ilk değerlendirilmesi tadavinin sonucunu direkt olarak etkileyen en önemli faktördür. Hastanın eli sabit bir destek üzerine oturtulmalıdır. Giysileri çıkartılmalıdır. Yeterli aydınlatma sağlanarak muayene edilmelidir.
Kanama kontrolü steril gazlı bezler ile direk bası yapılarak  veya sistolik arteriyel kanbasıncının hafif üzerinde bir turnike ile sağlanabilir. Zorunda kaladıkça arter klemplemesi yapılmamalıdır.
El yaralanmalarının öyküsünü alırken şu noktalara dikkat edilmelidir

  • Yaralanmanın tipi: (ezilme,patlama, ampultasyon)
  • Ağrı,parastezi hissizlik ve kuvvetsizlik krepitasyon
  • Yaralanma esnsında elin pozisyonu
  • Açık yaralanmada çevre koşulları ile temas
  • Daha önceki yaralanmalar ve hastalıkları
  • İlaç kullanımı
  • Allarji durumu
  • Tetonoz durumu

Dijital sinir bloğu; parmakların muayene, yara temizliğini ve cerrahi girişimlerde kullanılan bir anestezi yöntemidir.

El fonksiyonlarının değerlendirilmesi

Elin palmar bölgesinde deri daha kalın ve altından arterler ve sinirler geçer. Dorsal kısında ise deri daha incedir ve lenfatik ile venöz direnaj buradan geçer.
fleksor-tendon
Elin Digital Flexörleri:
9 adet dijital flexör vardır. Her bir interfalangial eklem için.
Fleksör pollisislongus n.medianus başparmak interfalangial eklemine fleksiyon yaptırır.
Fleksör dijitorum superficialis n.medianus herbir proksimal interfalangial ekleme fleksiyon yaptırır ve her bir kas ayrı kasılır.
Fleksör dijitorum profundus II-III n.medianus ,IV-V  n.ulnaris her bir distal inter falangial eklemi hareket ettirirler.
3 Ulnaris profundi ise beraber hareket ederler.

Fleksörlerin test edilmesi:

Fleksör karpi radialis: hastaya bilek fleksiyonu yaptırarak test edilir.
Fleksör karpi ulnaris: parmakların açılması ile test edilir.
Fleksör palmaris longus: bilek fleksiyonda iken hastanın parmaklarını açmasıyla test edilir.
Superficial faleksorler: 3parmak fleksiyonda tespit edilerek tespit edilmeyen parmağın fleksiyona getirilmesi ile test edilir.
Profundal fleksörler: tümparmakların fleksiyona getirilmesi ile tüm parmakların avuç içinde aynı hizada olmasıyla karşılaştırılır.
Fleksör pollisis lonlus: başparmağın distal falanksına fleksiyon yaptırılasıyla test edilir.

Dijital Ekstansörler:ekstensor-tendon

Ekstansör carpiradialis longus ve brevis  II.ve III. Metakarpalların bazisine yerleşir.
Ekstansör carpi ulnaris: V. Metakarpalın bazisine yerleşir.
Abdüktör pollicis longus radial olarak başparmağı stabilize eder.
Ekstansör pollicis brevis başparmağın metakarpo falangial eklemini hareket ettirir.
Ekstansör pollicis longus  inter falangial eklemi hareket ettirir.
Ekstansör digitorum comminis: II-IV. Parmakların ekstansörüdür.

Ekstansörlerrin Test Edilmesi:

Hastaya  metakarpo falangial elemden parmaklarını uzatması ve ınterfanagial eklemden parmağını uzatması söylenerek ekstansörler test edilir.
İntrinsik kaslar:
Elde bulunan intrinsek kasların 15 i unlar sinir tarafından 5’i median sinir tarafından uyarılır. Ekstansör tendonlar ile birleşiminde proksimal den köken alan 3 tendonun başökısmını trianguler olarak çevreler.lateral kenardanköken alan intrinsik kaslar lateral ekstansörlerdir. Ekstrinsek tendonların santral geçiş tendonları orta Ekstansör olara adlandırılır ve her bir orta parmağın orta ekstansörü üzerine yerleşir. Terminal Ekstansör orta ekstansörlerin   tendonlarını birleşmesiyle oluşur ve lateral tendonlar distal falanks üzerine yerleşen çok küçük tendonları oluşturur. Sadece iki falanksa sahip olan baş parmakta ise orta ekstansör pollicis brevis, terminal Ekstansör de pollicis longus görev alır. İntrinsek kaslar metakarpofalangial eklemi fleksiyona distal falandial eklemi ekstasnsiyona geirirler.

İntrinseklerin test edilmesi:

Tenar ve hipotenar intrinsekler baş parmağa ve küçük parmağa pronasyon yaptırılar ve böylece palmar yüzeyi çukurlaştırırlar. Hasta başparmağın distal pulpası ile küçük parmağın birleştirebilir.
Diğer intrinsekler II.-IV. parmağa kadar hepsini ekstansiyondayken abdüksiyona getirir. Proksimal ve distal eklemleri ekstansiyondaylen bu parmaklara metakarpo falangial eklemden fleksiyon yaptırır.

El Yaralanmalarının Tedavisi:

Elin sturasyonunda keskin ve çok keskin uçlu iğneleri gerektirir. Deri kapatmada ince 4-0,5-0 veya 6-0 monoflament poliprolen stur malzemesi tercih edilir. Sadece bebek ve çocuklarda kromik veya düz katkütler tecih edilmelidir.
Atel : sadece tek parmak yaralansa bile tüm major el yaralanmaları için bilekten atellenmesi gerekir. İyi doldurlmuş flaster atel bile eli korumaya yeterlidir.
DIP,PIP ekleminde izole ağrısız dorsal yaralanmalar için bir dil basacağı iki falanks uzunluğunda kesilir ve gazlı bez ile atel hazırlanır. Yara eklem üzerinde ise atel palmar yüzeye değilse dorsal yüzeye yerleştirilmesi gerekir.
En uygun palmar atel parmakları içerecek şekilde kesilmiş 10-12 kat flasterden ibarettir ve önkolun volar yüzüne kadar uzanır. Atelleme elin normal fonksiyonel pozisyonunda olmalıdır.
Özgül el yaralanmalarının tamiri:

  • Küçük laserasyonlar subkutan yağ dokusuna uzanmayan ve cildin gerginlik çizgisine dikey olmayan yaralanmalardır.
  • Steril cerrahi bantlarla ve ya doku yapıştırıcılarıyla kapatılabilir. Sturayon gerektiren yaralanmalar cilt çizgisine paralel veya subkutan yağ dokusuna kadar uzanan yaralardır.
  • Kolun atellenmesi ve elevasyonu iyleşmeye yardım eder ve ağrıyı azaltır. Ağrı ve eklem katılığı ve kontraktürün önlenesinde faydalıdır. Sturlar 7-10 gün sonra alınmalıdır.
  • Geniş laserasyonlar: yaralar kansız bir şekide steril ortamda değerlendirilmelidir. Serum fizyolojik ile yıkanmalı yara dudakları birleştirilemiyorsa bir el cerrahisinden yardım istenmelidir.

Distal Ekstansör El yaralanmaları:

Ekstansör Tendon laserasyonları:

Dorsal parmak ve el yaralanmaları ; parsiyel ve tam ekstansör parmak kesileri  veya ekstansör kılıf yaralanmaları sonucu oluşur. Bir tendonun doğru değerlendirilmesi zor olabilir zira % 90’ı kesik olan bir tendon işlevini  sürdürebilir.

Parsiyel tendon kesisi;

Sıklıkla tendona karşı direç testi ile saptanabilir. Parsiyel tendon kesisi varsa kuvvete karşı direnç testi ile saptanabilir. % 50 den daha az olan tendon kesileri tamir gerektirmez ve koruyucu atellerle tedavi edilir. Ekstansör tendon tamiri dikkatli yıkama, inspeksiyon debritman veya konsultasyon sonrasında acil serviste yapılabilir.  Tendon uçları yaranın basit ekstansiyonu yada derinin biraz gerilmesiyle kolaylıkla buluna biliniyorsa tendon basit şekilde 8 stürü veya crisscros stur tekniği ile 4-0 veya 5-0 ile acilserviste tamire edilebilinir. El ve parmaklar mümkün olduğu şekilde ön kolateli ile sabitlenmelidir.
Metakarpofalangial eklemin tam ekstansiyonda immobilize edilmemesi gerekir, çünki ekstansiyondaki ligamentlerde fiksasyonunudan dolayı kollateral ligamentlerde kontraksiyon oluşur. Yaralanmış parmakta bir veya daha pazla parmakta beraber immobilize edilmelidir.

Mallet parmağı

Distalfalanks dorsalinde ekstansör tendonun girdiği yerde laserasyonu veya avulsiyonu sonucu oluşur. Mallat parmağı genelde distal farmağın ekstansiyondayken ucuna ani bir darbe ile fleksiyona zorlanması sonucu oluşur. Direk grafisi normal olabilir veya dorsal yüzde avulse çentik oluşabilir.
Açık mallet yaralanması: el cerrahı tarafından distal inter falangial eklemin tenografı ve intramedullar fiksasyon ile tedavi edildi.

Boutonniere deformitesi

Boutonniere deformitesinde distal eklem hiper ekstansiyonda  ve parmağın proksimal interfalangial eklemi fleksiyondadır. Travma sonrası deformite nadiren hemen görünür ama çoğunlukla sinsi olarak ilerler. Kapalı orta Ekstansör rüptürü veya avülsiyonu deformite oluşmadan erken  tanı koymak zordur. Hastada travma, ağrı ve şişlik varsa şüpelenilmelidir. Yaygın olmamakla birlikte proksimal inter falangial eklemin dislokasyonu ekstansör tendon tüptürüne yol açabilir. Dislokasyon olmadıkça radyografisi genellikle normaldir.
Tedavi: Açık yaralanmalar:8 şeklinde nylon sturlerle kapatılmalı ve eklem palmar dijital bir atelle 4 hafta atelde tutulur.
Kapalı Yaralanmaları: eklem dorsaline travma sonrası şişlik varsa şüphelenilmelidir. 4 hafta proksimal interfalangial eklemi ekstansiyonda tutmak yeterlidir.