Ketoasidoz

Intercity treninin penceresinden dışarıya, Ruhr bölgesinin yeniden inşa edilmiş fabrikalarının ve bacalarının tekdüzeliğine bakarken, tam karşımda oturan adama istemeden kulak misafiri oldum.

Kırklarında, keskin dikimli, pahalı ama ruhsuz bir polyester takım elbise giymişti. Önündeki sehpaya yaydığı bilgisayar çıktısı dosyalara gömülmüş, elindeki diktafona hararetli bir konuşma yapıyordu.

Adı da … Mr olsun.

Mr, sesindeki mekanik heyecanı gizlemeden, ‘Başkanım, bu bir devrim! ‘Verimlilik Protokolü’ evet,’ diyerek projesini, metalik bir tıslamayla dönen kasete kaydediyordu.

Sistem basit, diye devam etti Mr. Geliştirdiğimiz istatistiksel model, metnin pazar nüfuz potansiyelini ölçüyor. Artık sübjektif sanatsal değer dönemini bitiriyoruz. Saf, ölçülebilir sonuçlara hiç bu kadar yakın olmamıştık!

Bir an duraksadı, muhtemelen notlarındaki bir sonraki maddeye geçiyordu.

Elbette test ettik efendim. Günler ve Diğer Günler… Protokol skoru: 21/100. Fazla karamsar, toplumsal moral eser değeri düşük. Peki ya bu eser… 16/100. Okunabilirlik eşiğinin çok altında. Biçimsiz, garip bir yapıt.

Mr’ın yüzünde, sistemdeki bir hatayı ayıklayan mühendisin soğuk tatmini vardı. Tren, rayların üzerinde, bu yeni Dünyanın metronomu gibi, kayıtsız bir ritimle ilerliyordu.

Ama, dedi Mr., sesi zaferle çınlayarak, dün gece benim hazırladığım Mutlak Başarı İçin Kurallar başlıklı 300 kelimelik broşür metnini sistemle sınadım. Sonuç… %98.7! Mükemmel!

Karşıdaki Müdürün ne dediğini duymadım, ama Mr huşu içinde Haklısınız, efendim. Tamamen haklısınız. Bizim ölçümüz Ren kıyısındaki şairlerin değil, Frankfurt’taki borsacının zevkini ölçmek için icat edildi. Ve bu icat, dedi hevesle ve tam bu sırada kart çıktılarının olduğu dosyayı gururla bakarak, halkın ruhunu o eskilerin modası geçmiş edebiyatından daha iyi tartıyor.

Diktafonun Dur düğmesine bastı. Gözlerini pencereye çevirdi. Şimdi de bir Rechenzentrum’a raporunu okumaya başladı.

Tren, tünele girdiğinde kompartımanı kaplayan ani karanlık, bana hiç bu kadar yerinde görünmemişti.

Diyabet Dışı Ketoasidoz Nedir

Keşke bizim de böyle bir cihazımız olsa ve hastadaki ketonu saniyesinde sınıflandırsa.
Diyabetik mi değil mi diye!
Acil tıp pratiğinde, “ketoasidoz” terimi, bilişsel bir refleks olarak neredeyse her zaman “Diyabetik Ketoasidoz” (DKA) ile eşleştirilir. Ketoasidoz, özünde bir diyabet sorunu değil, bir karbonhidrat açlığı durumudur dersem ne derdiniz? Düşük insülin ve yüksek karşı-düzenleyici hormon (özellikle glukagon) oranı, karaciğerde ketogenezi (yağların ketona dönüştürülmesi) tetikler. Bu hormonal durum, kan şekeri normal veya düşük olsa bile ortaya çıkabilir. Bu DKA-merkezli düşünce yapısı, özellikle kan şekerinin normal olduğu durumlarda tanısal hatalara yol açar.

TİT Ketonuna Güvenmek (Laboratuvar Tuzağı)

TİT (dipstick), nitroprussid reaksiyonu ile çalışır. Bu testin kritik zayıflığı, keton cisimciklerinden yalnızca asetoasetatı saptayabilmesidir; ketoasidozdaki ana metabolik ürün olan Beta-hidroksibütirat’ı (BHB) saptayamaz. Örneğin, alkolik Ketoasidoz (AKA) gibi durumlarda, alkol metabolizmasının yarattığı yüksek NADH redoks durumu, tüm asetoasetatı BHB’ye dönüştürür. Paradoks şudur. Hasta ne kadar ciddi AKA ise, BHB oranı o kadar artar ve TİT testi o kadar yanlış negatif olur.
Açıklanamayan yüksek anyon açıklı metabolik asidoz varlığında, idrar ketonu “negatif” olsa bile, ketoasidoz dışlanamaz. Mutlaka serum veya kapiller BHB düzeyi istenmelidir.
Sonuç olarak, TİT keton (-), hasta ketoasidoz olamaz denilmemelidir.

Normal Şeker, DKA Olamaz (SGLT2i Tuzağı)

Bu hastanın ise diyabeti vardır ancak kan şekeri diyabetik düzeyde değildir. DM (+)/normal kan şekeri ama diyabetik ketoasidoz hasta! Beklenmeyen bir durum diyebiliriz. Modern farmakolojinin acil tıbba getirdiği en tehlikeli tuzak, Sodyum-Glukoz Kotransporter 2 (SGLT2) inhibitörlerine (“-gliflozin” grubu ilaçlar) bağlı gelişen Öglisemik Diyabetik Ketoasidoz’dur. Bu ilaçlar, böbreklerden glukoz geri emilimini bloke ederek idrarla glukoz atılımına (glukozüri) neden olur. Bu mekanizma, hastanın kan şekerinin yükselmesini engeller ve kan şekeri 200-250 mg/dL’nin altında, hatta normal kalır. Bu sahte normoglisemi, pankreasın insülin salgısını azaltır ve glukagon salgısını artırır. Sonuç, DKA’nın klasik hormonal tetikleyicisi olan düşük insülin / yüksek glukagon oranı ve masif ketogenezdir.
İlaç listesinde SGLT2 inhibitörü olan ve asidoz semptomları (bulantı, kusma, takipne, veya en basitinden kendimi iyi hissetmiyorum cümlesi) bulunan hastada, kan şekeri ne olursa olsun eu-DKA’dan şüphelenilmelidir.

Toksikolojik Taklitler

Keton pozitifliği ve asidoz, her zaman metabolik bir ketoasidoz anlamına gelmez:

Salisilat (Aspirin) Zehirlenmesi: Kendisi bazen ilaç yerine bile konmaz. Halk için aspirin sadece aspirindir. Her derde devadır, misafir sohbetlerinde, günlerde ikram edilir. Ama kendisi göründüğü kadar masum değildir. Cevapsız çınlama, taşipne, karın ağrısı gibi semptomlarla seyreder. Mitokondriyal oksidatif fosforilasyonu bozarak ketozis ve laktik asidoza neden olur. Ancak aynı anda solunum merkezini de uyararak primer respiratuar alkaloz yaratır. Görüldüğü gibi, bu karmaşık asit-baz tablosu, diyabetik ketoasidozun basit kompanzasyonundan oldukça farklıdır. Bikarbonat infüzyonu/diyaliz tedavi seçenekleridir.
İzopropil Alkol: Karaciğerde asetona metabolize edilir. Aseton bir ketondur (testleri pozitif yapar) ancak bir ketoasit değildir (asidoza yol açmaz). Bu durum, “Asidoz Olmaksızın Ketozis” adı verilen klasik toksikolojik tabloyu yaratır. Keton pozitifse mutlaka kan gazına bakın. Eğer pH ve Bikarbonat normalse, bu DKA değil, muhtemelen izopropanol zehirlenmesidir ve sıklıkla destek tedavi gerekir.

Tedavi Önceliği Hatası (Zıt Protokoller)

Bu tanıları ayırt etmek mortal önem taşır çünkü tedavileri birbirini zıttıdır.

AKA / Açlık Ketoasidozu (SKA) Temel sorun “karbonhidrat açlığıdır”. Tedavisi, ketogenezi durdurmak için dekstroz (glukoz) infüzyonudur.
- Bu hasta grubunda (alkolizm, malnütrisyon) ciddi Tiamin (B1) eksikliği vardır. Dekstrozu önce vermek, hastanın son tiamin rezervlerini tüketir ve akut, geri döndürülemez Wernicke Ensefalopatisini (WE) tetikler. Kural: Önce tiamin, sonra dekstrozdur.
Öglisemik DKA (eu-DKA): Temel sorun insülin eksikliğidir.
- Normal kan şekerini görüp hipoglisemiden korkarak insülin vermekten kaçınmak. Ketozis, tek başına sıvıyla çözülmez. Kural: Tedavi, eş zamanlı olarak insülin infüzyonu (ketozu durdurmak için) ve dekstroz infüzyonu (hipoglisemiyi önlemek için) gerektirir.
Özetle; TİT’de keton cisimciği görmemek hastanın ketoasidozunu dışlamaz, alkolik ketoasidozda tiamin/dekstroz unutulmamalı, osmolar gap > 25 + anyon gap metabolik asidoz toksik alkol alımı için spesifik, izopropanol asidoz nedeni değil, salisilat varlığında idrar-ferric chloride testinde renk mora döner.

Öglisemik

Garg SK, Garg P. Differential Diagnosis of Ketoacidosis in Hyperglycemic Alcoholic Diabetic Patient: Role of Insulin. Indian J Crit Care Med. 2021 Oct;25(10):1203-1204. doi: 10.5005/jp-journals-10071-23988. PMID: 34916758; PMCID: PMC8645807.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa