Abdominal kompartman sendromu

Keskin bir kuzey rüzgarının, ki bu benim için her zaman kötüye işarettir, şehri boydan boya kat eden nehrin üzerindeki sisi dağıttığı bir gece, mahzen katından sokağa süzüldüm ve ne zamandır görmediğim arkadaşımı ziyarete gittim. Eski bir binanın tavan arasında, bekçi olarak bir başına yaşıyordu.

Etrafta bulunan sade eşyaların gölgesindeki soğuk odada, havadan sudan konuşuyorduk. Her zaman olduğu gibi aklımda binlerce cevapsız soru vardı. Bu sorular öyle gürültü yapıyorlardı ki…

Ben neden bir lanetli gibi kendimi hep suçlu hissediyordum?

O ise yüzüne yerleşmiş o vakur ve kederli tebessümle durmaksızın anlatıyor, arada sırada sarf ettiği can alıcı sözlerle, hayatın acı bir resmini çiziyordu. Tavan arasındaki bu münzeviye saygı duymuyor değildim elbette. Ancak o anlattıkça en az benim kadar onun da sorunları olduğunu anlayabiliyordum.

Abdominal kompartman sendromu da böyle bir şey işte. Genellikle geç tanılanır, son organ hasarı ve mortalite ile seyreder. Hasta, neden hasta olduğunu bile anlayamayabilir.
Bu durumu aydınlatalım. Aynı tuzaklara sürekli düşmeye gerek yok.
Abdominal Kompartman Sendromu, acil tıp ve yoğun bakım pratiğinde “tanısı en sık atlanan” ancak tedavi edilmediğinde mortalitesi %100’e ulaşan klinik tablolardan biri. 2013 yılında yayınlanan WSACS (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome) kılavuzları temel taşı olmakla birlikte, 2023-2024 yıllarında literatürde öne çıkan yeni yaklaşımlarla biraz daha yol alındı.

Tanıyı Fizik Muayene ile Dışlamaya Çalışmak

Hastanın karnı palpe edilir ve defans/rebound veya distansiyon hissedilmez. Böylece nedeni bilinmeyen hipotansiyon, genel durum bozukluğu, oligüri gibi semptomları açıklamak için başka başka tanılar ile vakit kaybedilir.
Şöyle bir gerçek var. Fizik muayenenin (batın distansiyonu, palpasyon) karın içi basıncı tahmin etmedeki duyarlılığı %50’nin altındadır.
- Obez hastalarda bazal basınç zaten yüksek.
- Yaşlı ve multipar (çok doğum yapmış) hastalarda karın duvarı kompliyansı yüksek; mortal/morbit batın içi basınç değerlerinde bile karın yumuşak hissedilebilir.
Abdominal kompartman sendromu tanısı fizik muayene ile konulamaz. Risk faktörü olan (majör travma, ağır yanıklar, akut pankreatit, >5L/24saat sıvı resüsitasyonu, sepsis) her hastada mesane içi basınç ölçümü standarttır.
Şüphe var ise bu ölçümü yapmak zorundayız.

Basınç Ölçüm Tekniği Hataları

Mesane basıncı ölçülürken mesaneye 50-100 mL sıvı verilmesi veya transdüserin yanlış seviyelenmesi.
WSACS Standartları:
- Sıvı Hacmi: Yüksek hacim (50-100 mL), mesane detrusor kasını uyararak refleks kasılmaya neden olur ve basıncı yapay olarak yüksek ölçer (yalancı pozitiflik). Güncel öneri maksimum 25 mL steril salindir.
- Sıfır Noktası: Transdüser, flebostatik eksene (kalp seviyesi) göre değil, orta aksiller hat ile iliak krestin (leğen kemiği) kesişim noktasına göre sıfırlanmalıdır.
Hasta tam supin (dümdüz) pozisyonda olmalı, ölçüm ekspirasyon sonunda yapılmalı ve sisteme sadece 25 mL sıvı verilmelidir.

Oligüriyi Hipovolemi Sanıp Kısır Döngüyü Beslemek

Abdominal kompartman sendromu gelişen hastada renal ven basısına bağlı idrar çıkışı azalır (oligüri/anüri). Bunu hasta hipovolemik olarak yorumlayıp agresif sıvı boluslarına devam etmek yanlış olacaktır.
Bu, sekonder kompartmana yol açan mortal döngüyü aktifler. Bu aşamada verilen her litre kristaloid ile: Sıvı verilir → Bağırsak ödemi artar → İAB daha da yükselir → Böbrek basısı artar → İdrar daha da azalır.
İntra-abdominal Hipertansiyon saptanan hastalarda hipotansiyon ve oligüri tedavisinde sıvı kısıtlanmalıdır.
- Volüm durumu dinamik testlerle (PPV, Pasif Bacak Kaldırma) değerlendirilmelidir.
- Övolemik/hipervolemik hastada sıvı kesilmeli, gerekirse vazopressör (Norepinefrin) başlanmalı ve negatif sıvı dengesi için diüretik/ultrafiltrasyon düşünülmelidir.

İntra-abdominal Hipertansiyon (İAH) ile AKS’yi Karıştırmak

İntra-abdominal basıncı 15 mmHg olan hastada hızla cerrahi düşünmek veya 22 mmHg olup organ yetmezliği gelişen hastada sadece takiple yetinmek.
Tanımları net ayırmak gerekir:
1. İAH (İntra-abdominal Hipertansiyon): İAB’nin sürekli ≥12 mmHg olmasıdır. Bir uyarı işaretidir, medikal tedavi gerektirir.
2. AKS (Abdominal Kompartman Sendromu): İAB’nin >20 mmHg olması VE buna eşlik eden yeni organ yetmezliğidir (Örn: Dirençli oligüri, artan hava yolu basıncı, laktat yüksekliği). Acil müdahale gerektirir.

Abdominal Perfüzyon Basıncını Hesaplamamak

Sadece intra-abdominal basınca odaklanıp, perfüzyonu gözden kaçırmak.
Kritik olan dokuya giden kan akımıdır.
- Formül: APP = Ortalama Arter Basıncı (MAP) – İntra-abdominal Basınç (İAB)
Hedef APP > 60 mmHg olmalıdır. İAB 18 mmHg (sınırda) olsa bile, hasta hipotansifse (MAP: 60 mmHg), APP 42 mmHg’ye düşer ve visseral iskemi (bağırsak nekrozu) riski başlar. Tedavi hedefi sadece İAB’yi düşürmek değil, MAP’ı destekleyerek APP’yi korumaktır.

Medikal Dekompresyon Basamaklarını Atlayıp Erken Cerrahiye Yönelmek

Cerrahi öncesi veya cerrahiye köprü olabilecek non-invaziv yöntemleri denememek.
Cerrahi kararı vermeden önce şu adımlar uygulanmalıdır:
1. Lümen İçi Boşaltım: Nazogastrik ve rektal tüp takılması, prokinetikler (Metoklopramid/Eritromisin).
2. Kavite İçi Boşaltım (POCUS): Yatak başı ultrason ile asit veya sıvı koleksiyonu aranmalı ve varsa perkütan kateter ile drene edilmelidir. (Bu işlem laparotomiyi önleyebilir).
3. Karın Duvarı Gevşetilmesi: Yeterli sedasyon/analjezi ve dirençli vakalarda kısa süreli nöromusküler blokaj.

Poli-kompartman Sendromunu (Torako-Abdominal Etkileşim) Tanıyamamak

Yüksek İAB’nin toraks üzerindeki etkilerini yanlış yorumlamak (Örn: Ventilatörde artan Peak basınçları ARDS/Pnömoni sanmak).
Diyaframın yukarı itilmesiyle intratorasik basınç artar. Bu durum Santral Venöz Basıncı (CVP) ve Pulmoner Arter Basıncını yapay olarak yükseltir; venöz dönüşü kısıtlar ve Kafa İçi Basıncı (KİB) artırır.
Açıklanamayan ventilatör uyumsuzluğu veya dirençli kafa içi basınç artışı olan hastalarda mutlaka İAB ölçülmelidir.

Açık Karın Yönetiminde Yetersizlik (Reperfüzyon ve Erken Kapama)

Laparoskopi “Wash-out” etkisiyle iskemik bağırsaklardan sistemik dolaşıma ani toksik metabolit salınımı olur ve hasta arrest olabilir.
Ne yapılmalı:
- Cerrahi öncesi volüm yüklemesi ve asidoz tamponadı.
- Dekompresyon sonrası batın primer kapatılmamalı, “Bogota bag” veya “Negatif Basınçlı Yara Tedavisi” (VAC) ile açık bırakılmalıdır.

Özet

Parametre	Kritik Hata	Doğru Yaklaşım
Tanı	Fizik muayeneye güvenmek	MİB Ölçümü (Altın Standart)
Ölçüm	50-100 mL sıvı, yanlış seviye	Maks. 25 mL, Orta-aksiller hat
Sıvı	Oligüriye karşı sürekli bolus	APP > 60 mmHg hedefi, Negatif balans
Tedavi	Direkt cerrahi	NG/Rektal Tüp -> Drenaj -> Paralizi -> Cerrahi