Şokun klinik tipleri

Bir gece lokantada yalnız oturuyordum, neden bilmiyorum ama o gece hiç uykum yoktu. Muhtemelen geç saatte içtiğim o nemrut kahve uykumu kaçırmıştı. Ve bir anda o çıkageldi. O derken aslında onu tanımıyordum. Rahatsız edici görünmesine rağmen korkutucu değildi. Teklifsiz bir biçimde karşıma oturdu. Esprili, entelektüel ve mizahi bir figür olarak konuşuyordu. Ben daha, dur bakalım sen kimsin demeden, anlattıkça anlatıyordu. Giyimi zarif, konuşması akıcıydı ve felsefe üzerine düşüncelerini paylaşma konusunda son derece hevesliydi.

Platon, Tales, Descartes, Heraklitos gibi isimleri sanki çocukluk arkadaşıymış gibi anlatıyor, düşünsel örnekler veriyordu. Ancak ne kadar ciddileşirse ciddileşsin yaşadığım durum benim için o kadar komik hale dönüşüyordu.

Onun söylediklerine inanmakla inanmamak arasında gidip geliyordum. Sanki benim herhangi bir entelektüel değerimin olup olmadığını test eder gibiydi. Ne olursa olsun, o bilgiççe konuştukça ben kendimi ondan daha bilgili hissediyordum.

Bu durumun mutlak bir nedeni vardı, o da akşam yemeğinden sonra okuduğum makaleydi:

Şok tipleri

Şok mitokondirilerin hücresel düzeyde oksijenini çalan, hayatı tehdit eden zalim bir durum. Hızlı tanı ve doğru yönetim için klinik bulgulara göre ayrım yapmak son derece önemli.

Ne derler bilirsiniz, belirteçlerden tanıya giderken… Acil tıpta öyle uzun uzun düşünmeye vakit olmuyor. Pratik ve doğru yaklaşımlara saniyeler içinde hakim olmamız gerekiyor.

Üstelik başlangıç noktamız çok basit: Soğukluk ve sıcaklık!

Şokun perspektiflerini dört ana başlık altında inceleyelim:

Sıcak Ekstremiteler

Sıcak ekstremite distribütif şoku düşündürür. Bu durum genellikle periferik vazodilatasyon sonucu gelişir.

Distribütif Şok (Düşük juguler venöz basınçlı/JVB))

JVB nasıl ölçülür: Hasta zemine 45 derecelik açıyla uzanır. Baş hafifçe sola çevrilir ve sağ dış juguler ven dikkatlice değerlendirilir/sol ven de olur; venin dolum seviyesi gözlemlenir. Eğer dış juguler ven distansiyonda izleniyorsa juguler venöz basınç (JVB) artmıştır, çökmüşse/görünmüyorsa azalmıştır. JVB sağlıklı bireylerde genellikle 2 ila 8 cm arasında olup bu değer sağ atriyum basıncını yansıtır.

Nedenleri:

Sepsis
Anafilaksi
Yanıklar
Nörojenik şok

Klinik ipucu: Bu hastalar başlangıçta sıcak ve dolgun periferik dolaşıma sahiptir. Takdir edersiniz ki tedavisiz geç dönemde hipotansiyon ve organ yetmezliği kaçınılmazdır.

Soğuk Ekstremiteler

Soğuk ekstremiteler periferik vazokonstriksiyon bulgusudur. Bu durumda, aynı ilk maddede olduğu gibi, JVB değerlendirmesi farklı şok tipleri için yol göstericidir.

Yüksek JVB varsa:

Kardiyojenik Şok

Klinik bulgular:

Bibaziler akciğer raleri (pulmoner konjesyon)

Nedenleri:

Miyokard iskemisi / enfarktüsü
Sol taraf kapak hastalıkları
Ciddi aritmiler
Kardiyomiyopatiler (ör. Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati)

Obstrüktif Şok

Klinik bulgular:

Solunum seslerinde azalma ya da normal olması

Nedenleri:

Pulmoner emboli
Tansiyon pnömotoraks
Kardiyak tamponad

Düşük JVB varsa:

Hipovolemik Şok

Bu grupta ilk olarak dekompanse distribütif şok dışlanmalıdır.

Nedenleri:

Hemoraji
Dehidratasyon
Kusma
Diyare
Sıvı redistribüsyonu (üçüncü boşluk kayıpları)

Pratik Yaklaşım Önerileri:

Ekstremite sıcaklığına bakın: Saniyesinde periferik dolaşım yükünü saptamış oldun.
JVB’ı değerlendirin: Yüksek ya da düşük oluşu sıvı durumu ve santral basınç hakkında bilgi verir.
Akciğer sesleri: Ral var mı (KKY), sessiz akciğer (PNTX) veya tamamen normal bir akciğer (kardiyak tamponad)

Gördüğünüz gibi, bu değişkenler şokun tipini öngörmek için yeterli bir başlangıç sağlar (ısı/basınç/akciğer).

Klinik örnekler:

Soğuk ekstremiteli, yüksek JVBli, azalmış akciğer sesli, pulmoner USG’de akciğer kayma bulgusu ve B çizgilerinin olmaması: Tansiyon pnömotoraks
Sıcak ekstremiteli, düşük JVBlı, araç içi trafik kazalı, torako-lomber vertebra hassasisyetli, batın USG’de serbest sıvı saptanmadı: Nörojenik şok
Soğuk ekstremiteli, düşük JVBlı, hipovolemik değil (hemoraji/dehidratasyon/kusma/ishal yok): Dekompanse distrübitif şoklardan biri olmalı (sepsis/anafilaksi/yanık/nörojenik). Bu bilinçle arttırılmış dikkat eşliğinde ayrıntılı öykü alıyorsun ve hastanın diş ağrısı için ilk defa florokinolon grubu ilaç kullandığını öğreniyorsun ve anafilaksi tedavisi için erken adrenalin ve entübasyonu hatırlıyorsun.

Özetle; soğuk/sıcak ekstremite, JVB (distansiyon/kollabe), akciğer sesleri (bibaziler raller/pulmoner A çizgileri/B çizgileri/akciğer kayma bulgusunun yokluğu) şok tiplerini açıklama konusunda başlangıç adımları olarak kullanılabilir.

Şok

Gitz Holler J, Jensen HK, Henriksen DP, Rasmussen LM, Mikkelsen S, Pedersen C, Lassen AT. Etiology of Shock in the Emergency Department: A 12-Year Population-Based Cohort Study. Shock. 2019 Jan;51(1):60-67. doi: 10.1097/SHK.0000000000000816. PMID: 27984523; PMCID: PMC6282680.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa