Çocuk Hasta

‘Her şey olur’  

Sophocles

GİRİŞ

‘Ne altın ne de gümüş olan şey, altın ya da gümüş olabilir mi? Olamaz elbette’ demiş Kemeraltında bir  tüccar. Bir kişi ya hastadır ya da sağlıklı, arası yoktur. Hafif hastayım ya da çeyrek sağlıklıyım denildiğini duymayız. Ancak çocuk hasta oldu mu işler değişiyor. Bu nedenle genel hatları ile pediatrik hasta grubuna yaklaşımı anlatmak istiyoruz.
ÖYKÜ
Her yaşın ve etnik kökenin kendine seçtiği bir hastalık oluyor. Anoreksiya Nervoza beyaz adolesan kızlarda görülürken, Orak Hücre Anemisi Afro-amerikan etnik köken grubunda daha sık saptanıyor.

• Ana şikayet: Bugün hastaneye başvurma nedeniniz nedir?
• Mevcut hastalığın hikayesi: Başlangıç süresi, ek semptomlar ve semptomları arttıran azaltan faktörler.
• Geçmiş öykü: Anne yaşı, gebelik sayısı, gestasyonel yaş.
• Neonatal öykü: Neonatal dönmede uzamış sarılık, hastanede yatış öyküsü, emme sorunları, enfeksiyon bulguları.
• Cerrahi öykü: Vücuttaki skar dokusu açıklamalarını dinleyin.
• Medikal öykü: Sık hastane yatış öyküsü var mı? Diyabetik ketoasidoz nedenli çoklu hastane yatışı olan bir çocuğun aile bilinci sorgulanmalıdır.
• Gelişim öyküsü: İnce motor becerisi veya algı burkulmaları yeni mi? Okul başarısı, sosyal ilişkiler…
• Alerjiler: İlaç duyarlılığı vurgulanmalı.
• Aşılar: Aşı kartı.
• Kullandığı ilaçlar: Bitkisel ilaçlar dahil sorgulanmalı. Aile aspirin veya parasetamolü ilaç gibi düşünmediğinden söylememiş olabilir. Siz bastıra bastıra sorun!
• Aile öyküsü: Birçok hastalık genetik geçişlidir (Tıp yok,genetik var!). Çocuğun ailesinde bir kişide bile metabolik sendrom var ise, çocuğun kendisi de diyabet, hiperlipidemi ve hipertansiyon açısından risk altındadır. Ani erken yaş ölümleri olan bir ailede çocuk, kanalopatiler (Brugada, Wolff-Parkinson-White) , Adams Stokes sendromu ve hipertrofik kalp hastalıkları açısından takibe alınmalıdır.

FİZİK MUAYENE

• Genel Durum: Tipik yüz görünümü, letarji, hipo-hiperventilasyon, göz teması kurmama (Down, Turner).
• Deri: Kapiller hemanjiom, mongolian lekelenmeler, püstüler melanosiz, cafe-au-lait lekeleri (aynı zamanda Fransızların kolay içilen kahvesi), sarılık, siyanoz…
• Vital bulgular: Yaşa göre değişken vital bulgular.

ÇOCUK YAŞ GRUPLARINA GÖRE NORMAL SOLUNUM, VÜCUT SICAKLIĞI, KALP ATIM HIZI VE KAN BASINCI DEĞERLERİ

• Baş: Fontanel açıklığı, şişliği, kaput süksadenum, sefal hematom, kafa tipi (anomali riski), saç dağılımı.
• Gözler: Mavi sklera ( Osteogenesis İmperfekta), konjuktival hemoraji (istismar), iris defektleri (Kolobom).
• Kulaklar: Kulak pozisyonu (genetik hastalıklar), timpanik membran bakısı, kulakta yabancı cisim, kulak akıntısı varlığı, niteliği.
• Burun: Küçük burun (Down sendromu), nazal septum deviasyonları (solunum sıkıntısı), kelebek döküntüsü (SLE), burun ön kısmında çatlak (alerjik rinit).
• Ağız ve Boğaz: Epstein incileri, kısa frenulum, dil ve uvula bakısı.
• Boyun: Tiroid bezi bakısı, tiroglossal kanal kisti, webbing (Turner Sendromu).
• Göğüs Kafesi: Solunum sayısı, subkostal-interkostal çekilmeler, oskültasyon (wheezing, ral), kaburga ve klavikula palpasyonu (ısı artışı, juvenil artrit), meme bakısı.
• Kardiyovasküler:  Üfürüm açısından dikkatli oskültasyon.
• Abdominal inceleme: Diyafram hernisi (solunum sıkıntısı), ele gelen kitle (tümör), volvulus, intusepsiyon açısından ileri tetkik, gerekirse direkt grafi, batın USG . Ele gelen uterus (Kanda B-hCG).
• Genital bakı: İnmemiş testis, kalça çıkığı, akıntı (enfeksiyon), anatomik rektovajinal bozukluklar (fistül,fissür).
• Ekstremiteler: Simetri, eklem hareket açıklığı, ısı farkı .
• Nörolojik: Kraniyal sinir muayenesi, refleksler ( Moro, paraşüt, emme, yakalama), algı, oryantasyon.

LABORATUVAR

Rutin test yoktur. Çocuğun yaşına ve risk faktörlerine göre istenir.

• Hipotiroidizm, fenilketonüri, galaktozemi, hemoglobin tipi, adrenal hiperplazi, homosistinüri, biotin eksikliği, kistik fibrozis, tirozinemi, toksoplazmosiz (yenidoğan için), idrar analizi, hematokrit, serum kurşun ve kolesterol düzeyi, cinsel yolla geçen hastalıklar (risk faktörleri varlığında).

GÖRÜNTÜLEME

• Direkt grafi: Fraktür, pnömoni, ileus.
• Ultrason: İntraventriküler hemoraji, pilor stenozu, renal fonksiyon bozuklukları.
• Tomografi: Batın ve kafa travmasında.
• Manyetik rezonans görüntüleme: Nöbet veya gelişim geriliğini açıklama amaçlı, kitlesel lezyon kuşkusunda.
• Nükleer tarama: Kemik enfeksiyonları, renal fonksiyon takibi.

KLİNİK PROBLEME YAKLAŞIM

• Tanı: Çoklu açılardan öykü almak. Ateş yüksekliği ile acil servise başvuran çocuğun ailesinde kilo kaybı olan, gece terlemeleri tarifleyen, nefes darlığı yakınması bulunan, lenfadenopatisi saptanan ve sağ akciğer üst zonda krepitan raller sezilen amca varsa, bu çocuk tüberkülozdur dostlarım.
• Hastalığın ağırlığını belirlemek: Atak şiddeti (astım), hastalık evresi (sifiliz).
• Tedavi gücü: Entübasyon öyküsü olan astım atağın (inhale, oral steroid, uzun etkili B agonist) ile tedavi edilmesi gerekirken, intermittan hafif astım atağında kısa etkili B agonist yeterli olacaktır. Grup A, B-hemolitik streptokokal faringeal enfeksiyon  poststreptokokal glomerülonefrit ve romatizmal ateş gibi komplikasyonları beraberinde getirdiğinden antibiyoterapi ile tedavi edilmelidir. Genel durumu iyi , takipnesi olmayan viral bronşit düşündüğümüz çocukta destek tedavi yeterlidir. ‘A gyermekek védelmét, mint a gyerekek, ezek gooder’ demiş Macar lider Cohen ülkesindeki çocuk yaşta zorla çalıştırılanlar için. Çocuklar ilerideki bizlerdir, itina edelim gibi bir anlam çıkıyor. ‘Hangimiz babamıza bakıp çocuğumuzu görmedik ki!’
• Tedaviye yanıtı takip etmek: Ölç ve kaydet (yazılmamışsa yapılmamıştır).
• En olası tanı nedir: Birkaç cümle bizi bekliyor.

– İnfant-hafif interkostal çekilme-term-sezaryan ile doğum: Yeni doğanın geçici takipnesi.
– İnfant-hafif interkostal çekilme-30 hafta gestasyon yaş-sezaryen ile doğum-anneye profilaktik steroid yapılmamış: Surfaktan yetersizliğine bağlı solunum sıkıntısı sendromu.

• Sonraki adım ne olmalı:  Tanıyı koy- Hastalığı evrele-Tedavinin gücünü belirle-Yanıtı takip et.
• Örnek: Aldığım öykü doğrultusunda üç aylık Toygar’da ( nazal yıkmada RSV (+) saptandı) akut bronşiyolit düşünüyorum. Hastalığının ileri evrede olduğunu gösteren herhangi bir kanıt elimde yok (solunum sayısı, oksijen satürasyonu, venöz kan gazında pCO₂ basıncı normal, PA-akciğer grafisinde konsolidasyon yok. Bu önemli çünkü konsolidasyon bakteriyel etyolojiyi düşündürür). Bu bilgiler ışığında Toygar’a destek tedavide bulunacağım (O₂ ve intravenöz sıvı). Tedaviye yanıtını; O₂ satürasyonu, solunum sayısı, ateş takibi ve oral su tüketim toleransı ile takip edeceğim. Birkaç gün sonra eğer nefes darlığında artış olursa bakteriyel süperenfeksiyon açısından PA-akciğer grafisi çekeceğim. Ancak unutmamalıyım ki bakteriyel enfeksiyon varlığını göstermede altın standart kan kültürüdür.
• Hastalığın oluş mekanizması nedir: Henoch Schönlein Purpurası (HSP) olan bir çocukta kolik vasıfta karın ağrısının nedeni bağırsak ödemi ve lümen içine  kanama olabilir ancak HSP varlığı hastanın intusepsiyonunun bulunmadığını, bakteriyal gastroenterit potası altında oynamadığını veya volvulusu ile söyleşi halinde olmadığını göstermez.
• Hastalık için risk faktörleri nelerdir: Anemisi olan bir çocukta kurşun zehirlenmesi ve talasemi dışlanmalıdır. Babası pil fabrikasında çalışan çocuk çabuk yoruluyorsa veya ders başarısı düşük ise çocukta bakılacak kan kurşun düzeyi tanısal olacaktır.
• Hastalığın komplikasyonları nelerdir: Hastayı neden monitörize edip, neyi takip edeceğimizi bilmek önemlidir. Yüksek ateşi, vücutta yaygın döküntüsü, lenfadenopatileri, oral veya konjunktival lezyonları olan Kawasaki sendromlu  bir çocuğun koroner anevrizma nedenli ani ölüm riski altında olduğu bilinmelidir. İntravenöz immünglobin ve yüksek doz aspirin hayat kurtarıcı olacaktır.
• En iyi tedavi hangisidir: On sekiz yaşında cinsel olarak aktif kıza akne tedavisi için ‘Ro Accutane’ verirseniz, gebelik riski altında olan annenin çocuğunun malforme doğmasına neden olabilirsiniz.

Çocuk

1.  Çocuk erişkin değildir.
2.  Çocuğun hastalıklara, ilaçlara ve sözlere verdiği yanıt farklıdır.
3.  Çocuk hastalıkları hızlı ilerleme gösterir. Şüphe halinde çocuk hastaneye yatırılmalıdır.
4.  Tanıyı koy-Hastalığı evrele-Tedavinin gücünü belirle-Yanıtı takip et.
5.  Tüm yapılanları yaz, tüm yazılanları da yap.

 Dr Çağdaş Can, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, Elazığ

Yer

1. Athreya BH, Pearlman SA, Zitelli B. Pediatric Physical Diagnosis. 2nd ed. Kent, UK. Anshan Publishers; 2010.
2. Barness LA. Manual of Pediatric Physical Diagnosis. 7th ed. New York, NY: Lippincott Williams and Wilkins; 1998.
3. Blickman JG, Parker BR, Barnes PD. Pediatric Radiology: The Requisites. 3 rd ed. Philadelphia, PA: Mosby Publishers; 2009.