Chance farktürü

Soğuk bir aralık akşamı ayaklarımı şömineye doğru uzatmanın zevkiyle gazete başlıklarını okuyordum. ‘Burnu Bile Kanamadı Denen Sürücünün İç Organları Aynı Fikirde Değil’ şeklinde rahatsız edici haber başlığını gördüm. Sağlık haberlerinde bile ciddiyet kalmamıştı. Uçurumdan yuvarlanan araçtan olağanüstü bir şekilde sağ kurtulan sürücü Chance kırığına eşlik eden batın içi kanamayla ameliyata alındı şeklinde yazı devam ediyordu.

Tabii her zaman olduğu gibi katı ve rasyonel mantığım bir saniye olsun beni yalnız bırakmıyordu. Olağandışı olaylara katiyen inanmazdım. Gazetede bile olsa… Mutlak bir şüpheyle yaklaşırdım. Bana inatçı, kibirli diyebilirsiniz. Haklısınız da! Kim bilir belki de yaşadığım travmalarla dolu hayat beni bu hale getirmişti. Örneğin; geçen yıl evim yandı. Üstelik sigortadan da paramı alamadım. Şu an yaşadığım bu küçük evi de oldukça zor buldum ve kirası da cabasıydı.

Ben bunları düşünürken kapım çaldı. Kapıya yöneldim. Kimse yoktu. Koridora baktım. Bomboştu.

Daha önce söylediğim gibi, öyle gerçeküstü saçmalıklarla işim olmazdı. Gazeteye kaldığım yerden devam ediyordum ki bu sefer de salon penceresindeki tıkırtı ile irkildim. Bakışlarım kış göğünün o karanlık bulutlarıyla karşılaştı. Pencerede hiçbir şey yoktu. Beni her zaman rahatsız eden o nemrut karga bile…

Bütün bunlar tesadüf olabilir miydi? Chance kırığı, kapıdaki ses ve penceredeki tıkırtı. Bağlantı kurmam gerekiyordu. Rasyonel bir bağ. Her durum birbiriyle ilgili olmalıydı. Aksi imkansızdı. Daha güçlü düşünmem gerekiyordu. Salonda dolanmaya başladım. Yürürken hep daha iyi düşünürüm. Birden aklıma şöyle…

Chance fraktürü

O düşüne dursun, biz de Chance (şans/tesadüf/olasılık/ihtimal) kırığından bahsedelim.
Chance kırığı, omurganın destek noktası etrafında şiddetli bir şekilde öne eğilmesi (fleksiyon) ve aynı anda arka elemanlarının gerilmesi (distraksiyon) sonucu oluşan oldukça unstabil bir kırık.
Fleksiyon-distraksiyon yaralanması diyebiliriz.
Karşımızda iki vektörsel güç var. Rijit omurganın ve yandaş ligamentlerin hasarı.

Emniyet kemeri fraktürü

Emniyet kemeri fraktürü diyenler de var. Emniyet kemeri nedeniyle ani fleksiyon/torsiyon altında kalan vertebra kırılıyor. Tabii yüksekten düşme/spor yaralanmaları gibi farklı/yüksek enerjili travma biçimlerinde de bu kırık karşımıza çıkabilir.
Bu kırık kendini gizleyebiliyor. Atlanması durumunda nörolojik komplikasyonlarla seyredebiliyor.

Chance kırığı anatomisi

Omurga stabilitesi, anterior, orta ve posterior kolonların bütünlüğüne bağlı. Chance kırığı, tanımı gereği posterior ve orta kolonları etkileyen distraksiyon yaralanması. Tedavi edilmediğinde ilerleyici kifoz (kamburluk), kronik ağrı ve fonksiyonel kayıplarla karakterize.
En sık torakolomber bölgede görülüyor. Pediatrik yaş gruplarında orta-lomber bölgede daha sık.
Hastalar genellikle travmanın olduğu torakolomber bileşkede (T12-L2) şiddetli sırt ağrısı ile başvurur. Bu kırığın en önemli klinik özelliklerinden biri, ciddi unstabiliteye rağmen hastalarda nörolojik semptomlar görülmeyebiliyor.
Karşımızda bir tanısal paradoks daha var.

Posterior ligament/intra-abdominal yaralanmalar

Özellikle posterior ligament yaralanmasının eşlik ettiği Chance fraktürleri spinal aksı unstabil kılıyor.
Ve eşlik eden intra-abdominal yaralanmalar! Perforasyon/mezenterik hasar gibi…
Chance kırığının en kritik yönü, yüksek oranda (%50-60’a varan) eşlik eden intra-abdominal yaralanmalar. Bu nedenle, bu tanı konulan her hasta potansiyel bir politravma hastası olarak kabul edilmeli.
Çocuklarda, anatomik farklılıklar (zayıf karın kasları, esnek göğüs kafesi) nedeniyle intra-abdominal yaralanma görülme oranı yetişkinlerden (%23) anlamlı derecede daha yüksek (%63).

Chance fraktürü tanısı

Tanıda direkt grafi, spinöz çıkıntılar arası mesafede artış (fanning) gibi şüpheli bulguları gösterebilir. Ancak kemik anatomisini detaylandırmada ve kırık morfolojisini netleştirmede altın standart yöntem bilgisayarlı tomografi. Tomo kırık hattının seyrini ve spinal kanalın durumunu net bir biçimde gösteriyor.

Tedavi

Tedavi kararını belirleyen en önemli tetkik ise manyetik rezonans görüntüleme (MRG). MRG, yaralanmanın saf kemiksel mi yoksa ligamentöz mü olduğunu ayırt etmede ve posterior ligamentöz kompleksin (PLC) bütünlüğünü değerlendirmede oldukça faydalı. PLC’deki yaralanma mutlak bir cerrahi endikasyon.
Konservatif Tedavi: Nörolojik defisiti olmayan, minimal kifozu (<15 derece) olan ve PLC’si sağlam (saf kemiksel yaralanma) seçilmiş vakalarda TSLO destek/hiperekstansiyon alçı denenebilir. Ancak ilerleyici deformite riski nedeniyle çok yakın takip gerektirir.
Cerrahi Tedavi: PLC yırtığı, nörolojik defisit veya belirgin unstabilite varlığında standart yaklaşımdır. Amaç, posterior yaklaşımla pedikül vidaları ve rodlar kullanarak omurgayı stabilize etmek ve posterior gergi bandını yeniden oluşturmaktır. Özellikle büyüme potansiyeli nedeniyle deformitenin ilerleme riski daha yüksek olan pediatrik vakalarda cerrahi tedaviye eğilim daha fazladır.
Özetle; Chance fraktürü vertebranın fleksiyon-distraksiyon yaralanmasıdır, emniyet kemeri işareti Chance kırığı/intra-abdominal yaralanma ikilisini hatırlatmalıdır, abdominal-pelvik BT en uygun görüntüleme tekniği, nörolojik semptomlar/kifoz > 15 derece cerrahi yaklaşım gerektirir.

Vertebra

Biswas S, Adileh M, Almogy G, Bala M. Abdominal injury patterns in patients with seatbelt signs requiring laparotomy. J Emerg Trauma Shock. 2014 Oct;7(4):295-300. doi: 10.4103/0974-2700.142764. PMID: 25400391; PMCID: PMC4231266.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa