Arsenik Zehirlenmesi

Arsenik Zehirlenmesi

- Bölüm: Toksikoloji
5638
Arsenik Zehirlenmesi için yorumlar kapalı
@AYDIN SARIHAN

Arsenik Nedir?

Bazı tarım ilaçlan ve veteriner hekimlikte kullanılan ilaçlar gibi arsenik içeren bileşiklerin üretimi ya da kullanılması sırasında zehirlenme olayları görülebilirse de, olguların çoğu, arsenikli bir bileşik olan arsin (AsH3, arsenik hidrit) gazının solunması ya da ağız yoluyla arsenik trioksit alınması sonucu oluşur. Arsin renksiz ve sarımsak kokulu bir gazdır. Endüstride cevherlerin ayrıştırma ve arılaştırması sırasında ya da galvanizleme, kaynaklama gibi işlemlerde içinde arsenik kalıntısı olan metallerin asidik çözeltilere temas etmesi ile açığa çıkar. Arsenik trioksit ise metalürji, seramik ve cam endüstrisinde kullanılmaktadır.

Arsenik Zehirlenmesi Etki Mekanizması

Arsin solunum yoluyla vücuda alındıktan sonra hemoglobinle etkileşerek arsenik metabolitlerine dönüşür. Bu metabolitler eritrosit zarını parçalayarak hemolize yol açar. Özellikle akut arsin zehirlenmelerinde ani ve şiddetli hemoliz ortaya çıkar. İnorganik arsenik bileşikleri ağız yoluyla alındıklarında mukozaları aşındırıcı etkilidir. Emildikten sonra oksidatif stresi artırır, hücre sinyal iletimini bozar ve bazı enzimleri baskılar. Arsenat (As+5) ve arsenit (As+3)’in karsinojen etkisi tanımlanmıştır.

Toksik Miktar

Arsenik bileşiğinin özelliğine göre toksik ve öldürücü dozlar değişkendir. İnorganik arsenik bileşiklerinin ağız yoluyla 100 mg’dan fazla alınması ciddi toksik etki yapar. Suda eriyen arsenik trioksidin (sodyum arsenit) 200 mg’dan fazla alınması öldürücüdür. Arsin işyeri ortamında 0,05 ppm’den yüksek olduğunda toksik etkiler başlar. 25-50 ppm arsine 30 dakika maruz kalınması öldürücüdür; 250 ppm (800 mg/m3) arsin ise anında ölüme yol açar.
Belirti ve Bulgular
Akut arsin zehirlenmesi: Arsin gazına maruz kalındıktan sonraki ilk saatlerde sarımsak kokusu dışında bir belirti olmayabilir. Belirti ve bulgu olmayan (2-24 saat) dönemin ardından karın krampları, hematüri ve sarılık başta olmak üzere, üşüme, titreme, ateş, ekstremitelerde soğukluk, baş, bel ve yan ağrısı gibi belirti ve bulgularla giden klinik tablo ortaya çıkar.
Arsenik zehirlenmesi: Arsenik bileşiklerinin ağızdan alınmasıyla akut, arsin ya da inorganik arsenik bileşiklerinin uzun süreyle solunması sonucu kronik zehirlenme oluşur. Kronik zehirlenme seyrektir .

Etkilenen Sisteme Göre Arsenik Zehirlenmesinin Belirti ve Bulguları:

Akut Zehirlenmede;

Kalp damar sistemi:Hipovolemik ya da hemorajik şok, aritmiler (Torsade de Pointes, ventrikül fibrilasyonu, taşikardi, EKG’de QTc uzaması ve T değişiklikleri

Sinir sistemi:Bilinç değişiklikleri, deliryum, ensefalopati, koma (ilk günler içinde)
Solunum sistemi:Takipne, ciddi zehirlenmelerde kardiyojenik ya da kardiyojenik olmayan akciğer ödemi
Sindirim sistemi:Karın ağrısı, kusma, kanlı ya da sulu ishal, ağız ve burun mukozasında kuruma, nefeste ve dışkıda sarımsak kokusu
Karaciğer:Karaciğer işlev testlerinde bozukluk (seyrek)
Hematolojik sistem:Alındıktan 1-2 hafta sonra pansitopeni, lökopeni ve anemi

Böbrekler:  Hematüri, olgüri ve akut tubuler nekroz (1-3 gün içinde)

Deri: Saç dökülmesi, tırnaklarda çizgilenme (Ağız yoluyla alındıktan 2-3 hafta sonra)
Diğer: 

Kronik zehirlenme
Hipertansiyon, miyokardit, Periferik sinir sistemi bulguları (el ve ayaklarda duyu kusuru, yanma hissi, ağrı, parestezi, kas fasikülasyonları, tremor), ataksi, eşgüdüm bozukluğu, bilinç bulanıklığı, kas güçsüzlüğü, motor ve duysal nöropati Üst ve alt solunum yollarında irritasyon bulguları
İştahsızlık, burun septumunun delinmesi. Karaciğer işlev testlerinde bozukluk (sık), siroz Pansitopeni, aplastik anemi ya da lösemi Nefrit. Kornea ve konjonktivada pigmentasyon. Eritematöz kaşıntılı dermatit, hipo ve  hiperpigmentasyon, melanozis, püstüllü, ülserli ve gangrenli deri lezyonları, el ve ayaklarda hiperkeratoz
Akciğer, mesane deri ve diğer kanser gelişimi ile ilişkili.Tanı
Ani başlayan, hipotansiyon ve metabolik asidozla giden tüm ishallerde arsenik bileşikleri ile zehirlenmeden; aniden ortaya çıkan hemoliz, hemoglobinüri ve ilerleyici oligüri ile gelen ve uygun meslek öyküsü olan hastalarda ise arsin gazı zehirlenmesinden kuşkulanılmalıdır.

Tanısal yaklaşım ve Tedavi

İdrar arsenik düzeyi Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Zehir Araştırmaları Müdürlüğü laboratuvarında ölçülebilmektedir. Akut arsin zehirlenmesinde tedavi için laboratuvar sonuçları beklenmemelidir. Saç ve tırnakta arsenik düzeyi saptanması güvenilir değildir.
Diğer Laboratuar İncelemeleri
• Periferik yayma ve kan sayımı: Hemoliz ve anemi bulguları, pansitopeni
• Kan bilirubin düzeyinde artma
• EKG: QTc uzaması ve T dalgası değişiklikleri, ciddi aritmiler (ventrikül fibrilasyonu, Torsade de Pointes).
• Karın ve akciğer grafisi: Arsenik radyoopaktır, sindirim kanalında görülebilir. Akciğer grafisinde ödem saptanır.

Tedavi

Arsin gazı ve arsenik zehirlenmelerinde tedaviye acil olarak başlanmalıdır, gecikmeler hastanın yaşamını tehdit edebilir.
Gerekliyse temel ve ileri yaşam desteği verilir. Konvülsiyon geçiren, hipotansiyonu ya da aritmisi olan hastalar yoğun bakım birimlerine alınmalıdır. Arsin gazı zehirlenmesinde hemoglobinüriye bağlı akut böbrek yetmezliğini engellemek amacıyla ven içine sıvı verilir, mannitol (i.v. 1 g/kg, 30-45 dakikada) ile ozmotik diürez sağlanır. Ağır olgularda bronkospazm varsa bronkodilatör verilir.

Antidot:

İnorganik arsenik bileşikleriyle zehirlenmede şelasyon tedavisi, belirtileri olan hastalarda hemen, olmayan hastalarda ise idrar arsenik düzeyi 200 mikrogram/L olduğunda başlanıp 50 mikrogram/L’nin altına düşünceye dek sürdürülmelidir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa başarı şansı o kadar fazladır. Tanı kuşkulu bile olsa tedaviye başlamakta gecikilmemelidir. Şelasyon tedavisi yataklı tedavi kurumunda yapılmalıdır. Arsin gazı zehirlenmesinde şelasyon tedavisinin yararı kanıtlanmamıştır.
Hasta ağız yoluyla alabiliyorsa, Dimerkaptosüksinik asit (DMSA, Succicaptal® 200 mg) 10 mg/kg ya da 350 mg/m2 dozda 5 gün süresince 8 saatte bir, izleyen 14 gün süresince 12 saatte bir verilir.
Diğer seçenek olan penisillamin (Metalcaptase® 300 film kaplı tablet, 300 mg penisillamin, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Zehir Merkezinden sağlanabilir.) ağız yoluyla akşam aç karnına (yemek yemeden 1 saat önce ya da yedikten en az 3 saat sonra) yetişkinde 1000-1500 mg/gün 2-4 doza bölünmüş olarak, çocukta 10-30 mg/kg/gün 2-3 doza bölünmüş olarak verilir. Günlük en yüksek doz yetişkinde 2 g, çocukta 1 g’dır. Tedavi süresi arseniğin kan ve idrar düzeylerinin haftalık ölçüm sonuçlarına göre belirlenir, 3 aya kadar uzatılabilir. Uzun süreli tedavide ağız yoluyla 40 mg/kg/gün aşılmamalıdır. Hasta ağız yoluyla alamıyorsa ve zehirlenme ağırsa, British anti-Lewisite (BAL, dimerkaprol) yetişkin ve çocukta 3-5 mg/kg kas içine 4 saatte bir 2 gün süreyle, devamında hastanın belirtileri gerileyinceye dek 7-10 gün boyunca 12 saatte bir verilir.

Arsin gazı zehirlenmesinde hasta öncelikle zehirlenme ortamı dışına çıkarılmalıdır. Kurtarıcılar kendilerini korumak amacıyla gaz maskesi takmalıdır. İnorganik arsenik bileşiklerine maruz kalan hastalar soyulup, temas alanları sabunla yıkanmalıdır. Arsenik bileşiklerinin ağızdan alınmasına bağlı zehirlenmelerde ilk 1 saat içinde mide yıkaması yararlıdır. Aktif kömürün yararı yoktur.

Arsin gazı zehirlenmesine bağlı oligüri varsa kan değişimi ya da hemodiyaliz yapılmalıdır. Arsenik bileşikleri ile zehirlenmede ise böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz etkindir, zorlu diürez ve hemoperfüzyonun yararı yoktur.

Kaynaklar
1. Lewis R. Occupational Exposures Metals. In: LaDou J, ed. Current Occupational and Environmental Medicine, 3rd edition, USA, McGraw-Hill Medical, 2003:429-459.
2. Editorial Staff: Arsine, Arsenic, Arsenic Trioxide (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX® System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005).
3. Ellenhorn MJ. Metals and Related Compounds. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorn’s Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:1532-1613.
4. Kosnett MJ. Arsenic and Arsine Gas. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:115-121.
5. National Institute for Occupational Safety and Health: Criteria for A Recommended Standard Occupational Exposure to Inorganic Arsenic. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Center for Disease Control, National Institute for Occupational Safety and Health, DHEW (NIOSH) Publication No. 75-149(1975).