F Tipi Doktorlardan Unutulmaz Hatalar
‘Onun istediklerini ele geçir
böylece
isteklerini dinleyecektir’
Yog Sothoth
SonSöz
Doktor olmak, insanların sağlıkları ile ilgilenmek oldukça sorumluluk ve yük ister; ama acil tıp doktoru olmak, bazen dakikalar gibi kısıtlı bir zaman diliminde kısa sürede insan yaşamı veya ölümü arasındaki süreçte rol sahibi olmak ise dayanılmaz bir sorumluluk gerektirir. Bu hassas dengeyi hiç unutmadan acil servise başvuran her hastaya yaklaşırken şunlara dikkat etmeliyiz diye düşünüyorum;
- Gözlem gücümüz yüksek olmalı ama hayal gücümüz değil.
- Klinik şüphe hiçbir zaman bizden uzak olmamalı, en basit şikayetlerle gelen hastalarda bile.
- Hemen kesin tanıyı koymak acil serviste her zaman mümkün olmayabilir ama hayatı tehdit eden ayırıcı tanıları bertaraf etmek önceliğimiz olmalı.
@aciltıp.com Prof. Dr. Mehtap Bulut’a sonsözü için teşekkür ediyor
Hangi Doktor Karakterine Sahipsin
Duygusalsın, aynı zamanda zekisin de, içine kapanık kendi dünyanda yaşıyorsun, aslında mutlusun ama nereye kadar böyle yaşanır ki diye düşünüyorsun. Cümlelerinden en az ikisine yanıtın evet ise F tipi doktor oldun. F tipi doktorlar sessiz ve derinden gider, gözlem güçleri yüksektir, hemen tanı (?) koyarlar, kendilerine yapılan iyilikleri hiç unutmazlar, özel tiplerdir, arkadaşlıkları keyif verir.
Bu yazıda F tipi doktorların yaptığı 11 hata kelimelendirildi.
Daha 34 yaşında, PlayStation’da Dark Souls 2’yi oynuyor, neler yapmış böyle Hidetaka Miyazaki, bekleneni beklenmeyene indirgemiş, zorluk almış başını gidiyor, sıkıntıdan göğsü ağrımaya başladı, eşi, hadi kalk acile gidiyoruz diyor, gittiler bile, sen de doktorsun o gün, risk faktörü yok, aile öyküsü yok, olmaz canım, tabii ki kas ağrısıdır diyorsun, isteksiz isteksiz EKG çekiyorsun, EKG’yi değil anjiyosunu söyleyeyim sana, LAD %100 tıkalı, hastalıklar kitap okumaz ki, beklenilmeyeni bekle, F tipi doktor ol.
Addison hastasıydı, trafik kazası sonucu acilde şimdi, anlaşılmayan bir biçimde tansiyon düşüklüğü var, perikard/plevra/morrison/retroperiton temiz, sıvı yok, tansiyonu giderek düşüyor, eksi sayılara doğru yol alıyor, hayal gücü yüksek bir acil doktoru (kardiyak tamponad olabilir), başarısız bir kardiyolog (EKO’da kardiyak tamponad gördü, aslında yok öyle bir şey), yetersiz bilgilerle karar alan bir kalp damar cerrahı ile karşılaşırsa (kardiyak tamponad tanısı ile hastayı yatırdı) sonuç bulanık olur. Addison hastasının stresi karşılayamayan kortizolü düşen tansiyondan sorumluydu.
Rabdomiyolizin köşe taşı tedavisinden bahsedelim, çok fazla seçeneğin yok aslında, dur ben sayıyim, tiyazid ailesi, mannitol, sıvı. Bir seçenekte sıvı yanıtını görürsen büyük ihtimalle doğru yanıt odur. Eski büyüklerin dediği gibi, su iç geçer.
F tipi karaktere sahip doktorlar düşünülmeyeni düşünmeyi sever. Şöyle birkaç örnek verelim @aciltıp.com okuyucularına, geri geri giden kamyonun bip sesi aklına hızlı gonzalesi getirir, pamuk toplama makinası ise zihnindeki Space Odyssey film rezervini canlandırır. Genç erkek hasta, sağ alt kadran ağrılı, ROPdeşambır bulgusu var, R(rovsing), O(obturator), P(psoas) +, al sana hiperakut tarafından apandisit, bundan fazlası şamda kayısı ama F tipi için yeterli değil, illa araştıracak, ilk akla geleni değil sonuncuları hesaplayacak, hayat aslında basittir, insandır onu zorlaştıran.
Kronik konstipe ama cerrahi öyküsü yok. Bu durum her acil başvurusunun taburculukla sonuçlanma nedeni. Bazen, keşke ameliyat olsaydım, belki doktorlar o zaman ileus düşünürlerdi bende diye söylenip duruyor, şimdi sana başvurdu, yapıştırdın soruyu, ameliyat öykünüz var mı, hayır dedi, rahatladın, bir şeyler yapıp taburcu ettin, tekrar karşında, sigmoid volvulusuyla, baryumlu görüntülemede gaga bulgusu var, nekroza giden bağırsak ameliyatı gösteriyor, yaşasın dedi hasta, bundan sonra ameliyat öyküm var.
Yüzüm uyuştu, kolum tutmadı, konuşmam aksadı (FaceArmSpeech-FAS). Evet dedin, işte inme, çektin beyin tomografisini, Spil Dağ’ını dorukları gibi açık, bulutsuz, difüzyon MR mı, onda da bir şey yok, inanamıyorum diyorsun, açıklaması olmalı, hasta yakını sana, hastamın karnı aç bir şeyler yedirebilir miyim diye sorup duruyor, sen de istediğini yesin diyorsun, benim tanı koymam lazım, rahatsız etme, düşünmeye devam ediyorsun, izole odaya geçtin, karanlık, soğuk yerlerde oldum olası daha iyi düşünürsün, hasta yakını yine soruyor, hastam tekrar acıktı, bir şeyler alsam ona, sen de amma karnı acıkıyor hastanızın diyorsun ve düşünmeye devam ediyorsun, hipoglisemi inme ile karışır.
F Tipi Doktorların Karakter Analizi
| Güçlü Yanları | Zayıf Yanları |
| Gözlem gücü | Hızlı demotive |
| Özgün bakış açısı | Uzun yalnızlık ihtiyacı |
| Esinlendirici düşünce üretimi | Hayallerde kaybolma hali |
| Uyumlu | Anlaşılamama |
Şu cümleleri senden duymak istemezdik. ‘Beyaz küre normaldi, öykü ve fizik muayene böbrek taşını gösteriyordu, X-Ray/Tomo tanısal görsel taşımıyordu, cerrahı çağırmayı düşündüm ama sonra gerekli görmedim, hastanın vitallerinin böyle olduğu bana söylenmedi.’ İleri yaşın özelleşmemiş karın ağrısını taburcu eden klinisyenin sözleri.
Her troponin yüksekliği akut koroner sendromu göstermediği gibi normal gözüken EKG’ler de koronerlerin açık olduğunu kanıtlamamakta. F tipinin gözleri fal taşı, normal EKG’nin nasıl da koronerleri tıkayacağını vurgulamak istiyor, troponin gönderdi, bekliyor. Dediğimiz gibi, gizli tanıları sever F tipleri, hasta, göğsüm ağrımaya başladı doktor diyor, F tipi, efendim siz nonQ MI’sınız, EKG’niz anlamlı olmayacak diyor, hasta, galiba kalbim durdu, hayatımı nefesle idame ettiriyorum diyor, F ise bırakın şaka yapmayı henüz ölmüş olamazsınız, troponiniz daha çıkmadı diyor, kalbi duranı mı devretmek istiyorsun diyor hasta, akut miyokard enfarktüslerinin %4’ünün EKG’si normaldir, bunu biliyor F, bilmediği ise göğsü ağrıyan nonQ’nun her an Q’lu olabileceği.
X-Ray’i hafife almayınız lütfen. Nabız 102, beyaz küre 17, SIRS bulguları tamam, bir de enfeksiyon odağı bulsa al sana sepsis, yok ama, idrar, PA-Akciğer normal, batın rahat, boğaz iyi, rektal apse yok, dinleme bulgusu var ama görsel olarak kanıtlayamadıktan sonra kim inanır ki sana, bir anda aklına geldi, lateral akciğer grafisi, gerçekten sol alt kapalı, vay be, sepsis tanısı şimdi parladı, X-Ray’i hafife alma, yan grafi iste.
Hepatitli hastada yatış gerektiren durumları hatırlayalım. Ensefalopati, hipoglisemi, PT > 3/ INR > 1.5, T. bilirubin > 30 ama F tipi doktorumuz hastayı hemen yatırmayacak, neden mi bahsediyorum, 78’i 4’e bölmekten tabii ki. Tüm ensefalopati nedenlerini dışlayacak, hastanın yalan söylediğini düşünüyor, antikoagülan yutuyorsun ve söylemiyorsun diyor, venöz kan gazındaki azıcık laktat yüksekliğini ve düşük kan şekerini metformin alımına bağlıyor, bilirubin yüksekliği için de hemoliz yapan nedenleri araştırıyor. Merkezefendi yeni hastaneye taşınmadan yatırsa bari hastayı.
Geçenlerde kim korkar hain kurttan filmini izliyorum, hani şu 1966 yapımı olan, kara mizah tadında, vay be diyorum, ne konuşmalar, içerikli yaklaşımlar derken Wolf Parkinson White (WPW) geldi aklıma, hemen filmi durdurdum. AF+WPW’li hastam vardı, elim AV nod blokerlerine gitmişti ama o kadar işte, daha fazla değil, neyse ki hastanede elektrikler kesik değildi ve şunu söylemek istiyorum, bu tip hastalara amiodaron bile vermeyin dostlarım, sadece şoklayın.
Çapa
Merchant U. The way I do. USMLE 2017;4:33-44.
https://twitter.com/atas2018kocaeli?lang=tr
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
