Acil Serviste Sık Yapılan Hatalar 2

Acil servis

• Havayolu güvenliği: her zaman öncelikli olmalı. Ventilasyon/oksijenasyon gibi insanı hayata bağlayan iki değişken erken entübasyonlarla mümkün olabilmekte. Kim kolinerjik toksidrom sebebiyle bronkoresi olan bir hastanın az sonra oksijen açlığı çekmeyeceğini garanti edebilir ki! GKS skorunun < 8 olması ise manasızlaşabiliyor. Daha yüksek sayılardaki hastalara havayolu güvenliği gerekebiliyor. Gag refleksi ise sağlıklı tiplerde bile alınamayabiliyor. PaC02’nin yükselmesi için zaman gerekiyor, sadece karbondioksit değeriyle karar vermemek gerekiyor. Transportu gereken hastalar ise diğer bir sorun. Ambulans/helikopterli uzak mesafeli yolculuklarda hastalar oksijensiz kalabiliyor. Özetle; yüksek riskli hastalarda entübasyon kararı erkene alınabilir. 
• Subaraknoid kanama: SAK olan hastanın hayatının en şiddetli baş ağrısını tarif etmesine, ense sertliği olmasına, fotofobik yaşamasına her zaman gerek var mıdır sorusuna hayır demek gerek. SAK hastasında tek klinik bulgu yer, kişi ve zaman oryantasyonunda bozukluk olabilir.
• Miyokard enfarktüsü: ‘Göğüs kafesime fil oturdu’ gibi cümleler daha çok filmlerde olur. Ender olsa da bazı hastalarınız tipik göğüs ağrısı tanımlaması yapabilir. Elektrokardiyografisi normal olan hasta boncuk boncuk terliyor, nefes darlığı tanımlıyor ise miyokard enfarktüsü geçiriyordur. Troponin değeri yükselmiş bir hasta için artık geçmiş olsun demekten başka yapacak bir şey yok. Kardiyak rehabilitasyonun amacı o troponin değerini görmeden koroner damar rahatlatıcıları hastaya uygulamaktır. 
• Pnömoni: Öksürük ve verimli balgam tarifleyen, ateş yüksekliği olan hastanın isterse toraks tomografisi normal olsun, bu hasta yine ve yine pnömonidir.
• Mezenter iskemi: Aterosklerotik bir yaşam süren kişinin mezenter arteri tıkanacaktır. Batın muayenesi normal ama karın ağrısı olan, olay yerinde atriyal fibrilasyonu olup serum laktat düzeyi yükselmiş bulunan ve alt GİS kanaması tarifleyen hastalarda aklınıza bu nazikçe öldüren hastalık gelsin üstatlar.

• Pulmoner emboli: Kraliçe arı gibi bir hastalık. Nereden, nasıl karşınıza çıkıyor bilemiyorsunuz. En çok pulmoner emboli tanısı acil servislerde konulur. Eğer bir hafta içinde en az bir tane pulmoner emboli tanısı koyamadıysanız elinizde clexan ile sokaklara fırlamanızı önermekteyiz. EKG’de S1Q3T3 şehir efsanesi, ST eleve hastalarda bile pulmoner emboli olabilir. D-dimer zaten tıbbın en anlamsız markırı, kendisi her şeyden etkilenmekte. Sub-masif pulmoner emboli hastanız ise doğru dürüst efor dispnesi tanımlamayacaktır. Peki madem öyle ne yapmalı. Wells skorunu kullanın ve orta-yüksek riske böbrek fonksiyonları izin veriyorsa pulmoner BT anjiyografi çekin.
• İleus: Yapışıklısı var, kitlelisi var, hatta travma zemininde tetikleneni bile var. Tıkanmanın distalinde pasaj açık olduğundan bu hastalardaki gaz-gayta deşarjı sizi yanıltmasın. İleusun erken döneminde görüntüleme bulgularınız normal olacaktır. Bu dönemde klinik sizi ileusa yöneltsin.
• Derin ven trombozu: Derinlerde olsa da bu tromboz, görünür dışarıdan bakana. Ama her zaman o baldır şiş, ağrılı ve kızarık olmaz. D-dimer’a güvenmeyin, ne yüksekliği ne de düşüklüğü anlam katsın hayatınıza. Peki bu sisli atmosferde hangi kuyuya düşmemek lazım gelir. Derin ven trombozu için doppler USG ile tanınızı kuvvetlendirmeyi unutmayın. Ancak bilin ki klinik şüphe halinde normal bir doppler USG derin ven trombozunu dışlayamaz. Hasta halen derin ven trombozludur ve işiniz zordur.
• İnme: Yüz-Güç-Konuşma (YGK) ile kısaltsak sizin için olur mu acaba. Konuya bir de soldan yaklaşalım. Yüzde asimetrik görünümü bulunan, kolunda güç kaybı olup, konuşma bozukluğu tanımlayan hastanın kafa içindeki damarlarından biri mutlaka tıkanmıştır. Acil servise hastalar yukarıda bahsettiğimiz klinik bulgular geçmiş şekilde başvurabilir. Ancak bu durum bir şeyi değiştirmez. ABCD skoru yapılmalı, risk belirlenmeli ve hasta yatırılmalıdır.
• Metanol alımı: Sadece viski, şarap, bira, votka, cin ile çakırkeyif sörfüne binilmez. Beş parasız Menemen sokaklarında dolanan vatandaşlar alkolünü yasal olmayan yollardan karşılamak isteyebilir ama bunun bedeli ödenmelidir. Dirençli bulantı-kusması olan, alkol kokan, kaşektik, karaciğer yetmezliği öyküsü bulunan hastalarda anyon gap çalışın. Sonuçlar sizi pişman etmeyecek.
• Özofagusta yabancı cisim: Para yutan kişi eski yaşamına göre daha mı değerlidir. Elli kuruşlar, yüz kuruşlar yutulur, daha çok çocuklar tarafından. Özellikle özofagus yerleşimli yabancı cisim ivedilikle çıkarılmalıdır.
• Serebral ven trombozu: Hipertansif, epidural ve subdural kanama, SAK ve menenjit en azından kendi içinde tanının kılavuz tellerini barındırır. Ama serebral ven trombozu öyle mi. Klinik yeni tanı epilepsiden, lateralizan bulguya, glasgow düşmesinden, yer-kişi-zaman algısı bozulmasına kadar çeşitlidir. Doğum kontrol hapı kullananlar, anemikler, postpartumlar, kanser hastaları ve protein C/S eksikliği olanlar risk altındadır, olacaktır.
• Kolanjit: Size şunu sorarım, en son ne zaman kolanjite rastladınız. Doğru söyleyin ama. Her kolanjit sağ üst kadran ağrısı, ateş yüksekliği ve sarılık ile acil servise başvurmaz. Klinik deneyimlerimiz senkop yakınması ile acil servise başvuran hastanın etyolojisinde Reynolds beşlisi olduğunu gösterdi. Gerisini siz düşünün artık.

@

Vincent J. Markovchick, et all. Emergency Medicine Secrets. Fifth Edition. Elsevier.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa