Güncel bilgiler
Bu hayattaki bütün çabamız kendimizi tanımakla ilgili olabilir mi?
Tüm bu koşuşturma, karmaşa daha iyi versiyonumuza yönelik bir uğraş olmasın?
En büyük savaş hep kendimizle.
Denir ya, oğul atayı geçmez ise iş yürümez diye… İnsan başkalarını bile kendi üzerinden yargılamıyor mu? Seçtiğimiz kelimeler bizi ele vermiyor mu?
Haklısınız, sadece soru sorarak yazı yazılmaz. En az bir o kadar da cevaplar olmalı.
Neden böyle başladın derseniz, ben de şöyle derim. Bildiğiniz gibi yepyeni kılavuzlar yayınlandı, sürekli bir güncellik bombardımanı altındayız. Bir önceki sindirilmeden, bir sonraki geliyor. Bu durum bana kendini ve insanı tanımayla ilgili birçok hatırlatma yaptı. Bu bitmeyen yenilik belki de insanın önce kendisini, sonra diğerlerini daha doğru anlamasını sağlayacak. Bildikçe aydınlanacağız. Karanlık odada fenersiz gezmemize gerek kalmayacak.
Size belki bencilce gelebilir ama bana kalırsa herkesin kendisiyle alıp veremediği birçok şey var. İşte bilgi bu süreci hafifletecek, kişinin önce kendisini, sonra da başkalarını tanımasını sağlayacak.
O zaman bu kadar gevezelik yeter. Şimdi bilgilerde sıra…
Entübasyonda Video Laringoskopi (VL) Kullanımının Direkt Laringoskopiyi (DL) Geride Bırakması
Kritik hastalarda entübasyonun ilk denemede başarısız olması, desatürasyon ve peri-entübasyon kardiyak arrest riskini logaritmik artırır. Geçmişte VL’nin sadece beklenen zor havayolu şüphesinde kullanılması önerilirdi. Yeni kanıtlar, VL’nin glottik açıklığı geniş açıyla sunarak ilk geçiş başarısını mutlak şekilde artırdığını göstermiş, bu da VL’yi acil serviste zor havayolu olmasa bile ilk tercih konumuna taşımıştır. Eskisi gibi üç kez entübasyon deneme lüksü kalmamıştır.
DEVICE çalışması, 1400’den fazla kritik hastada VL grubunda ilk geçiş başarısının (%85.1), DL grubuna (%70.8) göre anlamlı derecede yüksek olduğunu kanıtlamıştır. Bu sebeple kritik hastaların havayolu yönetiminde öncelik VL olmalıdır. Tabii cihaz bağımlı yaşamak da hayatı sınırlayan bir durumdur. Pil bitebilir, hemoraji nedeniyle lens aracılı görme kabiliyeti sınırlanabilir. Her zaman B planı gerekir. Aynı hayatta olduğu gibi…
Referans: DEVICE Trial, NEJM 2023; ACEP Havayolu Yönetimi Klinik Politikası 2024 – [Sınıf I, Kanıt Düzeyi A]
Akut İskemik İnmede Alteplaz (tPA) Yerine Tenekteplaz (TNK) Paradigm Kayması
Hep denilir, zaman beyindir. Zaman sadece beyin değildir ama konumuz gereği böyle başlamamız gerekti. Alteplaz infüzyonunun 1 saat sürmesi, büyük damar oklüzyonlarında hastanın trombektomi (EVT) için anjiyo veya dış merkeze transferini geciktirir. TNK’nin 5-10 saniyede tek bolus olarak uygulanabilmesi süperdir ve kılavuzların tPA yerine TNK’yi önermesine yol açmıştır.
TNK, fibrin spesifitesi oldukça yüksek ve plazminojen aktivatör inhibitörlerine daha dirençli bir moleküldür. İskemik inme taklitçileri (hipoglisemi, komplike migren, Todd paralizisi) ayırıcı tanıyla ekarte edildikten sonra, 4.5 saatlik penceredeki uygun hastalarda 0.25 mg/kg (maksimum 25 mg) TNK tek bolus uygulaması güçlü bir çözümdür. AcT ve TRACE-2 çalışmaları, intrakraniyal kanama güvenliği açısından TNK’nin alteplaza eşdeğer (non-inferior), rekanalizasyon açısından ise eşit veya üstün olabileceğini kanıtlamıştır. Ne diyebiliriz ki! Bu yaklaşım gerçek bir yeniliktir.
Referans: AHA/ASA 2024 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke – [Sınıf I, Kanıt Düzeyi A]
Dirençli Ventriküler Fibrilasyonda (VF) Vektör Değişimi ve Çift Ardışık Eksternal Defibrilasyon (DSED)
Standart anterolateral (AL) ped pozisyonu ile verilen 3 şoka rağmen VF devam ediyorsa miyokardiyal refrakterlik ve enerji tükenmişliği gelişmiştir. En mekanik mantık silsilesiyle birlikte düşünelim. Aynı yöntemlerle farklı sonuçlar beklemek yüzyılın hatası olacaktır. Örneğin; inat, ego, sabit fikir kötüdür. Akım vermeye devam etmek yerine elektriksel vektörü değiştirmek, miyokardın depolarizasyon eşiğini aşarak Spontan Dolaşıma Dönüş (ROSC) ihtimalini belirgin şekilde artırmaktadır. Gün içinde yaptığınız üç rutinin sırasını değiştirmek bile beyinde yeni sinaptik yollar oluşturur.
DOSE-VF çalışması, 3 başarısız şok sonrası ped pozisyonunu Antero-Posterior (AP) olarak değiştirmenin (Vektör Değişimi) veya senkronize iki defibrilatör ile DSED uygulamanın, nörolojik olarak intakt sağkalımı artırdığını kanıtlamıştır. Kalbi durmuş şekilde acile gel, eve yürüyerek git! Toksikolojik veya elektrolit imbalansı gibi ayırıcı tanılar dışlandıktan sonra, refrakter VF vakalarında ped pozisyonunu değiştirmek, resüsitasyon algoritmalarında hastanın lehine güçlü bir kurtarma olasılığıdır. Bir kişiyi kurtarmak, evreni kurtarmaktır. İster kelebek etkisi deyin, isterseniz Metallica’nın dediği gibi: “To Live Is To Die”
Referans: DOSE-VF Trial, NEJM 2022/2023; AHA 2024 KPR ve ECC İleri Yaşam Desteği Kılavuzu – [Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B-R]
Septik Şokta Erken Periferik Vazopressör ve Kısıtlayıcı Sıvı (Restrictive Fluids)
Adım adım hemodinamik çöküşü ele alalım. Sepsiste yegane problem hipovolemi değil, endotelyal disfonksiyona bağlı masif vazodilatasyondur. Yıllarca dikte edildi, her hipotansif hastaya ilk 3 saatte ampirik 30 mL/kg sıvı yükleme yaklaşımı duvarlara bile yazıldı, ancak unutuldu veya geç hatırlandı: bu agresif seçim interstisyel ödem ve ARDS’ye yol açabilmektedir. Güncel yaklaşım sıvı kısıtlaması ile birlikte düşük doz periferik vazopressör kullanımına kaymıştır.
CLOVERS çalışması, başlangıç resüsitasyonu sonrası hipotansif kalan hastalarda kısıtlayıcı sıvı + erken vazopressör stratejisinin, salt sıvı grubuna kıyasla eşdeğer mortaliteye sahip olduğunu, ancak organ ödemini engellediğini saptamıştır. Şok tablosundaki hastada POCUS (yatak başı ultrason) ile kardiyojenik şok gibi ayırıcı tanılar ekarte edilmeli, sıvı yanıtlılığı yoksa santral kateter beklenmeden proksimal ve güvenilir bir periferik venden erken norepinefrin infüzyonu başlatılması ana klinik olasılık olarak değerlendirilmelidir. Sıvıyla doldur, sonra pressör kullan bilinci, duruma göre birlikte titrasyon, şeklinde güncellenmiştir.
Referans: CLOVERS Trial, NEJM 2023; SSC (Surviving Sepsis Campaign) 2024 Güncellemeleri – [Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi A]
Şiddetli Toplum Kökenli Pnömonide (TKP) Erken Kortikosteroid Kullanımı
Uzun yıllar ikincil enfeksiyonu tetikleyeceği korkusuyla pnömonilerde kortikosteroid kullanımından kaçınıldı. Oysa şiddetli lobar pnömonilerde akciğer hasarını yaratan asıl mekanizma konağın kontrolsüz sitokin fırtınasıdır ve bağışıklık modülasyonu sağkalımı artırdığı unutuldu. İnsanın kendisine verdiği zararı kimse ona veremez zaten…
CAPE COD çalışması, yoğun bakım yatışı, yüksek akışlı oksijen veya invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı olan şiddetli TKP hastalarında erken dönemde (ilk 24 saat) başlanan IV hidrokortizon tedavisinin (200 mg/gün), plaseboya kıyasla 28 günlük mortaliteyi mutlak %5.6 oranında azalttığını kanıtlamıştır. İnfluenza pnömonisi, kontrolsüz diyabet veya sistemik mantar enfeksiyonu gibi klinik durumlar ayırıcı tanıyla dışlandıktan sonra bu immünmodülatör yaklaşım hekim kararıyla olasılıklar arasına dahil edilmelidir.
Referans: CAPE COD Trial, NEJM 2023; IDSA Güncellemeleri – [Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi A]
Asemptomatik Hipertansiyonda Acil Serviste Akut Düşürme Pratiğinin Terk Edilmesi
Acil servise başka bir sebeple gelip kan basıncı yüksek saptanan, akut hedef organ hasarı bulunmayan hastalarda IV antihipertansiflerle tansiyonu hızla düşürme pratiği iyatrojenik felç ve miyokardiyal iskemi riskini artırır. Sayılarla uğraşmak kimseye bir şey kazandırmayacaktır.
Beyin, uzun süreli hipertansiyona vasküler direnci artırarak adapte olur. Anksiyete veya ağrıya bağlı yükselmelerde acilde tansiyonu agresif düşürmek organ perfüzyonunu bozar. Akut aort diseksiyonu, hipertansif ensefalopati veya akut koroner sendrom gibi aciller ayrı tabii… Bu hastalıklar ekarte edildikten sonra (ayırıcı tanı), hedef organ hasarı olmayan asemptomatik hastalarda akut antihipertansif tedavi başlanmasından kaçınılması esastır; poliklinik/ayaktan takip planlanmalıdır.
- Daha birçok yenilik var. Hatta biz bu yazıyı yazarken bile birkaç tane bulunmuş olabilir. Olsun, her zaman takipte olacağız.
Referans: ACEP 2024 Outpatient Management of Asymptomatic Elevated Blood Pressure Clinical Policy – [Sınıf III (Akut düşürme için zarar), Kanıt Düzeyi B]
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
