Dispne
Onunla ilk tanışmamızın üzerinden on yıl geçmişti. Henüz üniversite çağında, yakası altın sırma işlemeli lacivert üniformamla kendimi dünyaya kanıtlamaya çalıştığım yıllarda… O sıralarda Beyoğlu’nun arka sokaklarında, eski bir konakta kalıyordum. İlk buluşmamızdan geriye, aklımda kalanlar parça parça görüntülerden ibaret. Yalnızca kırmızıya boyanmış bir bank, duvarda asılı ahşaptan oyma bir heykel ve yanından ayırmadığı o ipek şal.
Sonrasında, özellikle de Galata’ya taşınınca yakın komşu olduk. Ben de sık sık onu ziyaret ederdim. Bazen de akşam yürüyüşlere çıkardık. O zamanlar, Kapalıçarşı’nın içindeki ya da Beyoğlu’ndaki eski, mütevazı lokantalara giderdik. Ocakbaşında oturur, közlenmiş soğan ve acılı ezme eşliğinde sohbet ederdik. Tatlıcıya geçtiğimizde ise güllacın üzerine bolca ceviz döker, ‘Hayatta en sevdiğim şey’ derdi. İtirazlarına rağmen hesabı her zaman ben öderdim.
Akşamın alacakaranlığında, Fener’deki eski bir sahaf dükkanına göz atmaya gitmiştim. Dışarısı rüzgarlıydı ve denizden gelen iyot kokusu aklıma üzücü anıları getiriyordu. Çünkü yıllar geçmiş ve bir daha ondan hiç haber alamamıştım. Ortak bir arkadaşımızdan, onun pulmoner emboli nedeniyle vefat ettiğini öğrenmiştim.
Normal Akciğere Rağmen Dispne
Klinik Paradoks
Dispne, ya da nefes darlığı, genellikle akciğerlerin gaz değişimindeki bozuklukla ilişkilendirilen yaygın bir semptomdur. Akciğer oskültasyonunda duyulan raller, hırıltılar veya ronküslar, tipik olarak altta yatan bir pulmoner patolojiyi (örneğin, pnömoni/KOAH/astımı) düşündürür.
Pekii, ya akciğer sesleri tamamen normal ise?
Bu noktada ayırıcı tanılara gitmemiz gerekir.
Miyokard enfarktüsü, özellikle sol ventrikül fonksiyonunu etkilediğinde, kardiyak debide akut düşüşe yol açabilir. Pulmoner dolaşımdan gelen kan sol atriyum ve sol ventrikülde birikir ve sonuç olarak pulmoner kapiller basınç artar. Bu basınç artışı, erken evrelerde, belirgin raller veya hırıltılar olmadan sadece dispneye neden olabilir.
Dispne ile başvuran hastadan EKG istenmelidir.
Anemi, hemoglobin miktarının azalmasıyla karakterize olup, kanın doku ve organlara oksijen taşıma kapasitesini düşürür. Oksijen taşınmasındaki bu azalmaya yanıt olarak vücut, kompansasyon sağlamak amacıyla kalp debisini (kalp atım hızını ve hacmini) artırır. Bu artan kardiyak aktivite, özellikle eforla birlikte dispne hissine yol açar.
Metabolik asidoz, kanda asitlerin birikmesi ve bikarbonat () seviyesinin düşmesiyle karakterizedir. Vücut asidozu telafi etmek için ve kan pH’ını yükseltmek amacıyla solunum yoluyla karbondioksit () atımını artırır. Bu durum, solunum merkezini uyararak hızlı ve derin solunuma, yani Kussmaul solunumuna neden olur. Bu fizyolojik bir kompansasyon mekanizmasıdır. Kussmaul solunumu (hiperpne), metabolik asidozun en karakteristik bulgusudur ve diyabetik ketoasidoz bu durumun en yaygın nedenidir. Yüksek kan şekeri ile solunum sıkıntısı arasındaki ilişkiyi saptamak ayırıcı tanı yelpazemizi genişletecektir.
Perikardiyal tamponad, perikardiyal boşlukta sıvı birikmesi sonucu artan basıncın kalbin diyastolik dolumunu engellemesiyle oluşur. Özellikle sağ ventrikül diyastolde kandan fakir kalır, kalp debisi düşer ve sistemik perfüzyon bozukluğu hipoksi ve dispne ile kliniklenir.
Pnömotoraks
Evet, yine karşımızda. KOAHlı hastamızın o büyük bülü nihayet patlamıştır ve plöretik nitelikteki göğüs ağrısına ani başlangıçlı nefes darlığı eşlik etmektedir.
Yatak başı ultrason (POCUS) kritik bir tanısal araç olarak öne çıkar. Plevral kaymanın-karınca yürüyüşünün (lung sliding) olmaması ve lung point adı verilen spesifik ultrason bulgusu, pnömotoraksı yüksek doğrulukla hızlı tespitini sağlar.
Eski trombüsler yeni emboliler olur, pulmoner arteri tıkar. Gaz değişimi durur, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu başlar. Alveoller görünüşte patolojiden fakirdir ama vasküler ağ obstrüktedir. Solunum çabası artmıştır ve dispne kaçınılmazdır. Wells kriterleri/fizik muayenede DVT bulgusu/EKG’de sinüs taşikardisi-S1Q3T3V3 bulgusu/D-Dimer/Bt anjiyografi derken tanı konulur. Sağ ventrikül yetmezliğe girebilir, D-Shape oluşur, juguler venöz distansiyon görülebilir. Pulmoner hipertansiyon nedenidir ki alt madde bu durumla ilgilidir.
Pulmoner Hipertansiyon
Pulmoner hipertansiyon, pulmoner arterlerdeki kan basıncının yüksek (≥ 25 mmHg) olmasıdır. Yüksek basınç, pulmoner arterlerin vazokonstriksiyonuna neden olur, bu da sağ ventrikülün çalışmasını son derece zorlaştırır. Sağ ventrikül hipertrofisi kaçınılmazdır ve bu durum ilk olarak eforla ve daha sonra istirahatte dispneye neden olur.
| Tanı | Patofizyolojik Mekanizma | Önemli Klinik Bulgular | Kritik Fizik Muayene Bulguları | Önemli Tanısal Testler |
| Miyokard Enfarktüsü | Sol ventrikül yetmezliğine bağlı artmış pulmoner kapiller basınç | Göğüs ağrısı, eforla dispne, göğüs/kol/çene/kulak ağrısı | Pulmoner ödem/juguler venöz dolgunluk | EKG, Troponin |
| Anemi | Azalmış kan oksijen taşıma kapasitesi | Eforla dispne, yorgunluk, halsizlik, çarpıntı | Cilt ve tırnaklarda solukluk | Tam kan sayımı (CBC) |
| Metabolik Asidoz | Metabolik asidozu dengelemek için kompansatuar hiperpne | Derin, hızlı solunum | Kussmaul solunumu (hiperpne) | Arteriyel/venöz kan gazı |
| Perikardiyal Tamponad | Kalbin diyastolik dolumunu kısıtlayan artmış perikardiyal basınç | Göğüs ağrısı, yorgunluk, dispne | Beck Üçlüsü (hipotansiyon, JVD, boğuk kalp sesleri), Pulsus paradoksus | Yatak başı ekokardiyografi (POCUS) |
| Pnömotoraks | Plevral boşlukta hava birikimiyle akciğer kollapsı | Keskin göğüs ağrısı, ani dispne | Azalmış solunum sesleri, ancak okült vakalarda normal solunum sesleri olabilir | PA akciğer, USG, BT |
| Pulmoner Emboli (PE) | Pulmoner arter tıkanıklığına bağlı ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu | Ani başlangıçlı dispne, plöretik göğüs ağrısı, öksürük | JVD, DVT bulguları, EKG’de sinüs taşikardisi/S1Q3T3V3 | D-dimer, BT anjiyografi (CTPA) |
| Pulmoner Hipertansiyon (PH) | Yüksek pulmoner arter basıncına bağlı sağ ventrikül yetmezliği | Eforla dispne, yorgunluk, göğüs ağrısı, çarpıntı | JVD, periferal ödem, belirgin P2 sesi | Sağ kalp kateterizasyonu, ekokardiyografi |
Sonuç olarak
Dispneye bütüncül yaklaşım gerekir. Sadece akciğere odaklanmak yerine; dolaşım sistemini, oksijen taşıma mekanizmalarını ve metabolik denge değerlendirilmelidir. Kapsamlı bir anamnez, odaklanmış fizik muayene ve yatak başı tanısal araçların (özellikle EKG ve POCUS) akıllıca kullanılması, doğru teşhise giden yolda önem taşır.
Her dispneden akciğer sorumlu değildir.
Dispne
Santus P, Radovanovic D, Saad M, Zilianti C, Coppola S, Chiumello DA, Pecchiari M. Acute dyspnea in the emergency department: a clinical review. Intern Emerg Med. 2023 Aug;18(5):1491-1507. doi: 10.1007/s11739-023-03322-8. Epub 2023 Jun 2. PMID: 37266791; PMCID: PMC10235852.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
