Varfarin ve Oral Antikoagülanlar

Dikumarol ve diğer doğal antikoagülanlar tatlı yoncada bulunur. Varfarin ve diğer sentetik kumarin benzeri antikoagülanlar tedavi edici ve rodentisit olarak kullanılırlar.
Varfarin ve diğer kumarin benzeri bileşikler vitamin K bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin (II, VII, IX, X) sentezini bozarak kan pıhtılaşmasını engeller. Varfarinin akut kullanımında yeni faktörlerin sentezi etkilenir ve dolaşımdaki mevcut faktörler azalıncaya kadar antikoagülan etki gecikir.
Bu yüzden etki alımdan 8- 12 saat içinde görülebilir, çünkü faktör II’nin sadece yaklaşık 6 saatlik bir yarı ömrü vardır, ama pik etki diğer pıhtılaşma faktörlerinin uzun yarı ömürlerinden (24- 60 saat) dolayı alımdan sonra 1- 2 güne kadar gözlenemeyebilir.
Farklı kumarin antikoagülanların potansiyelleri ve farmakokinetikleri farklılık gösterir. Varfarin yüksek oranda albümine bağlanır ve 35 saatlik bir yarı ömrü vardır. Karaciğerde metabolize edilir. Birçok ilaç etkileşimlerinin antikoagülan etkiyi arttırdığı veya azalttığı bilinmektedir.
Tek bir aşırı doz varfarin genellikle anlamlı bir kanamaya neden olmaz, çünkü varfarinin yarı ömrü bazı pıhtılaşma faktörlerininkinden daha kısadır. Kronik varfarin uygulanması aşırı antikoagülasyon ve kanama riski taşır. Bununla birlikte ayrıca süper varfarinler (brodifocum, indanediones) olarak da bilinen bazı yeni, oldukça potansiyel ve uzun etki süreli antikoagülanlar tek bir aşırı dozu takiben birkaç haftadan aya kadar ciddi kanama bozukluklarına yol açabilirler.
Aşırı antikoagülasyon ekimoz, hematüri, uterin kanama, melena, epistaksis, gingival kanama, hemoptizi veya hematemez ile sonuçlanabilir.
Hematomlar kompresyon nöropatisi veya kompartman sendromu ile sonuçlanabilir. Yaşamı tehdit eden kalp tamponadı ve intrakraniyal kanama bildirilmiştir. Eğer uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) dikkatli takip edilir ise ve istenilen tedavi aralığında tutulursa, etkileşen ilaçlardan kaçınılır ise ve gerekli olduğunda hemen anidot tedavisi başlanılırsa bu gibi komplikasyonlar önlenebilir.

Tedavi
Yoğun destek bakım ve gastrointestinal dekontaminasyon sağlanmalıdır. Gastrik lavaj ve kusturma önerilmemektedir. Tedavi tek aşırı doz varfarinde nadiren gereklidir, çünkü mevcut olan doz düşüktür (örn., tipik rodentisiler için) ve antikoagülan etkisi genellikle kısadır ve hafiftir. Bununla birlikte süper varfarinlerin alımından sonra dikkatli takip endikedir. Bazal protrombin zamanını alınıp ve 24 ve 48 saat sonra ölçümü tekrarlanır.
Majör kanamalar: (örn., intrakraniyal kanama, aort diseksiyonu, şok) için kanamayı sıvı resüsitasyonu ile kontrol edilir ve varfarinin sonraki dozları verilmez. 5- 10 mg intravenöz vitamin K, 15 ml/kg taze donmuş plazma ile veya protrombin kompleksi konsantreleri ile birlikte verilmelidir.

• INR’sinde asemptomatik uzama (> 10) olan hastalar için taze donmuş plazma olmadan 2- 5 mg oral vitamin K verilir. 6- 12 saat içinde INR’yi tekrar kontrol edilir.
• INR 6 ve 10 arasında ise taze donmuş plazma olmadan 2 mg oral vitamin K verilir ve 12- 24 saat içinde INR’yi tekrar kontrol edilir. Tüm bu yukarıdaki vakalarda düzensiz emilim ve hematom oluşma riskinden dolayı vitamin K intravenöz veya oral olarak verilmelidir.

Protrombin zamanında anlamlı uzama, kanama kanıtları veya masif miktarda antikoagülan alım öyküsü olan tüm hastaları hastaneye yatır. Süper varfarin rodentisid alımından sonra antikoagülan etkisi belirlenen hastalar yakın takip ve birkaç haftaya kadar tekrarlayan vitamin K uygulamasına ihtiyaç duyarlar.