EKG’de Bir Devrin Sonu: STEMI Yok, OMI Var
Aslına bakılırsa yaklaşım basitti.
“Hastanın göğüs ağrısı var. EKG çek. ST elevasyonu var mı? Varsa STEMI (Acil Anjiyo), yoksa NSTEMI (Troponin bekle, takip et).”
Ancak zaman içinde, bu Beşiktaş’sı siyah-beyaz ayrımdaki eksiklikler, fark edilmeye başlandı.
Her şeyde olduğu gibi bu durum da çetrefilleşti.
Modern tıp literatürü artık sessizce haykırıyor: STEMI vs NSTEMI ayrımı, fizyolojik gerçeği yansıtmaktan uzaktır ve yerini çok daha agresif bir kavrama, OMI (Occlusion Myocardial Infarction) bırakmaktadır.
Bu yazıda, standart algoritmaların temiz veya NSTEMI dediği ancak aslında tam damar tıkanıklığı yaşayan hastaları saptamamızı sağlayacak yeni bakış açısını ve ‘Ben NSTEMI değilim, salt/mutlak bir şekilde tam olarak tıkalıyım!’ diye bağıran iki hayati EKG işaretini inceleyeceğiz.
Paradigma Neden Çöküyor? STEMI Kriterlerinin Erozyonu
Gerçek veriler ve anjiyografik çalışmalar korkutucu bir gerçeği ortaya koymaktadır: Tam damar tıkanıklığı (Total Oklüzyon – OMI) olan hastaların %25-30’u, kılavuzların belirlediği milimetrik ST elevasyonu kriterlerini karşılamaz.
Başka bir değişle; karşınızda STEMI var ama bizler bu gerçeği sakin bir bekleyişle izleriz.
Bu hastalara klasik yaklaşımla NSTEMI etiketi yapıştırmak; troponini beklemek ve en iyi ihtimalle 24-48 saat sonra anjiyoya almak demektir, ki bu hiç istenmeyen olur. Oysa bu süre zarfında miyokard dokusu tane tane ölmektedir. Bu hastalarda NSTEMI tanısı bir güvenlik çemberi değil, mortaliteyi artıran bir gecikme sebebidir.
İşte tam bu noktada, EKG kağıdında gözlerden kaçabilen iki spesifik EKG paterni devreye giriyor.
1. Vektörler de Savaşır: Aslanger Paterni
Kardiyolog Dr. Emre Aslanger ve ekibi tarafından literatüre kazandırılan bu patern, İnferior OMI ile birlikte çoklu damar hastalığının olduğu tehlikeli bir kombinasyonu deşifre etti. EKG yorumlamada vektör fiziğinin ne kadar hayati olduğunu kanıtladı.
Hani şu lise dinamik fizik derslerinden sonra otobüslerin ivmesini hesaplama çabalarımız veya Kulübe ve Dere’deki göle düşen taşların oluşturduğu dairesel devinimlerin anlamlarını merak etmemiz gibi…
Mekanizma: Peki, sorarım size bu patern neden gözden kaçıyor?
Normalde bir inferior MI’da, inferior derivasyonlarda (D2, D3, aVF) bariz ST elevasyonu bekleriz. Ancak hastada eşlik eden yaygın damar darlıkları (çoklu damar hastalığı) varsa, kalbin diğer bölgelerindeki (özellikle lateral) yaygın subendokardiyal iskemi vektörü, inferior miyokardın hasar vektörüne zıt yönde çalışır. İki zıt kuvvet birbirini nötrler (vektör iptali) ve o beklediğimiz tsunamimsi devasa ST elevasyonları silikleşir, gözden kaçar ve milimetrik sınırların altına iner.
Tanı Kriterleri (Aslanger Kriterleri): Bu sinsi tabloyu yakalamak için şu üçlü kombinasyonu aramalıyız:
- İnferior: Sadece D3 derivasyonunda hafif (genellikle kriterleri tam karşılamayan) ve izole bir ST elevasyonu vardır. Diğer inferior derivasyonlar sessiz kalabilir.
- Yaygın İskemi Yansıması: V4-V6 derivasyonlarında ST depresyonu izlenir.
- Kritik Kilit Nokta: V1’deki ST elevasyonu, V2’den büyüktür.
Bilgi Bombası: Normal fizyolojide ve standart septal tutulumlarda V2’deki elevasyonun V1’den yüksek olması beklenir (V2 > V1). Ancak Aslanger paterninde V1 > V2 durumu söz konusudur. Bu paradoks, sağ ventriküle veya septuma giden vektörlerin, inferior duvardaki hasar vektörleriyle girdiği karmaşık etkileşimin (ve lateral iskeminin V2’yi baskılamasının) sonucudur.
Klinik Anlamı: Bu hasta hafif troponin yüksekliği olan bir NSTEMI değildir. Bu hasta, akut inferior koroner oklüzyonu olan ve muhtemelen çoklu damar hastalığı nedeniyle yüksek risk taşıyan acil anjiyo adayıdır. Acil sevk formuna OMI/AKS/anjiyografi ve koroner yoğun bakım ihtiyacı yazılır. Bu ifade troponini çıkmayan hastanın anjiyoya gitme gerekliliğini gösterir.
2. Yüksek Lateralin Gürültüsüz Çığlığı: Güney Afrika Bayrağı İşareti
EKG trasesindeki ST sapmalarının dağılımı, Güney Afrika Cumhuriyeti bayrağındaki o meşhur yeşil “Y” bandına benzediği için literatürde “South African Flag Sign” olarak anılır. Üstelik Güney Afrika, dünyadaki nadir üç başkentli ülkelerden biridir ve Cape Town bu yapının sadece bir ayağını oluşturur.
O zaman kısa bir tarihsel ara verelim…
Efsaneye göre, 17. yüzyılda Hollanda Doğu Hindistan Şirketi’ne bağlı Kaptan Hendrick van der Decken, gemisiyle Ümit Burnu’nu dönmeye çalışırken korkunç bir fırtınaya yakalanır. Mürettebatın yalvarmasına rağmen, kaptan kendini (neden bu saçma eylemi yapmıştır?) geminin direğine bağlar ve “Son günüme kadar sürse de bu burnu döneceğim!” diyerek dünyaya meydan okur. Doğaüstü bir ses kaptanın bu meydan okumasını kabul eder ve gemiyi sonsuza kadar o sularda yelken açmaya mahkûm eder.
Tabii bu başka bir konu!
Anatomik Karşılığı: Birinci Diyagonal Arter (D1) Bu işaret, özellikle Sol Ön İnen Arterin (LAD) birinci diyagonal dalının (D1) tam tıkanıklığını gösterir. Bu bölge sol ventrikülün yüksek lateral duvarıdır. Zaten ne çektiysek lateral derivasyonlardan çekmişizdir…
Görünüm ve Büyük Tuzak: EKG kağıdına 12 derivasyonu dizdiğinizde sol üst ve sol alt köşe arasında garip bir zıtlık görürsünüz:
Yüksek Lateral Elevasyon (Bayrağın Üstü): D1 ve aVL derivasyonlarında belirgin ST elevasyonu.
Ön Duvar Yansıması: V2 derivasyonunda belirgin ST elevasyonu.
İnferior Resiprokal (Bayrağın Altı): D3 derivasyonunda derin ST depresyonu.
En Büyük Tuzak (V2 Derivasyonu): Klinisyenlerde, V2’deki elevasyonu görünce, hemen refleks olarak Septal MI veya Anterior MI tanısı oluşur. Ancak V1 ve V3’te eşlik eden benzer bir yükselme yoktur ve bu nedenle klinik tanılarının yanlış olabileceğini düşünen doktorların eylem seçimi bekleyişe dönüşebilir (örn troponin).
Klinik Anlamı: Bu tablo, NSTEMI olarak izlenmemesi gereken, çok spesifik bir OMI bulgusudur. D1 tıkanıklıkları, besledikleri alanın genişliğine bağlı olarak ciddi ventriküler disfonksiyona yol açabilir. EKG’deki bu bayrağı gördüğünüzde, oklüzyonun yerini (D1) nokta atışı tahmin edebilir ve bu hasta hızla, troponin sonucu beklenmeden, laboratuvara yönlendirilebilir.
OMI
Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, et al. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc. 2021 Apr;33:100767. doi: 10.1016/j.ijcha.2021.100767.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
