Acil tıp
‘Geleneksel sintizayzır müziği’
Venetian Snares
- Kardiyojenik şok evreleri: Kardiyak debi azalması ile birlikte doku perfüzyon bozukluğuyla karşı karşıyayız. Bilinç değişikliği, oligüri, ABY, laktik asidoz ve doku düzeyinde hipoksi. ST eleve durumlar kardiyojenik şokun en sık sebebi, non ST ise %2.5 diyebiliriz. MI sonrası kardiyojenik şokun mortalitesi %80. İşte tam bu noktada mortalite gerçek yüzünü gösteriyor. Elimiz kolumuz bağlı değil tabii, sorun çözümlerini beraberinde getirir derler ve işte tedavi önerileri.Stabil: Tedaviye gerek yokHipervolemi/Normoperfüzyon: DiüretikNormovolemi/Hipoperfüzyon: Genellikle kompanse edilirHipervolemi/Hipoperfüzyon: Ciddi kardiyojenik şok, vazodilatör-inotrop-diüretik gerekliliği.
- Hipervolemi: örn.. alt ekstremitede ödem, hipoperfüzyon: örn.. oligüri
Etiyolojinin alenen açık olduğu durumlarda ise, örneğin ST elevasyonu, primer koroner anjiyografi en etkili tedavi. Antitrombotik tedaviler unutulmamalı (aspirin/heparin/klopidogrel/(nitrat hipotansiyonda kontraendike). Dobutamin, krono ve inotropik tavrı sebebiyle, etkin.
İntraaortik balon, ventrikül asist cihazı ve transvenöz pace diğer seçeneklerin.
- Hemodiyaliz gerekleri için renal fonksiyonlar beklenir: Bazı durumlarda gereksiz yere renal fonksiyonlar beklenir. Lityum, teofilin, metformin, salisilat, valporik asit ve toksik alkol intoksikasyonları renal fonksiyondan bağımsız diyaliz ister.
- Perikardiyal efüzyon görülmeyebilir: Posterior perikard görsele alınmaz, epikardiyal yağ dokusuna efüzyon denilir, perikard plevra ile karıştırılır. Birçok pencere gerek.
- Kalkaneuslar, kalkaneuslar: Boehler açısı yalan söylemez. AP, lateral ve aksiyal görseller ile kemik taranmalı. Bu kemik güçlü, kırıldı mı ek yaralanmalar akla gelmeli, spinal mesela.
- Açık kitap kırıkları sarmalanmaz: Yüksek mortalite karşında. İntravenöz sıvılar, kanlar ve pelvik stabilizasyon gerek. Kalçayı pürüzsüz, kırışıksız çarşafla çepeçevre sar. Pürüzlü, kırışık olanlar bası yarası yapmakta, tercih etme. Kontrol filmler redüksiyon takibi için. Vital bulgular normal bile olsa sıvı resüsitasyonunun peşini bırakma.
- Astımda ventilatör: Noninvaziv ventilasyonun doğruydu, ta ki üçlü oluşuncaya kadar: GKS< 11, pH< 7.25, solunum sayısı> 30. Şu andan itibaren invaziv olman gerek.
- Steroid baskılar: Efendi William Osler’e steroid için teşekkür ederiz ve ekleriz. Yan etkilerini neden söylemedin. Steroidin> 5 gün 20 mg kullanılması bile hipotalamus-hipofiz-adrenal aksı baskılar. Bu hastalar halsizlik, bulantı, kusma, artralji ve sersemlik hissi ile acile gelir. Aynı viral semptomlara benzemiyor mu.
- Otomatik göğüs kompresyon cihazları geleneksel KPR’ye göre daha kötü nörolojik sonuçlar/hayatta kalma ile ilişkilendirildi. Cihaz tasarımı ve uygulama stratejileri için daha çok araştırma gerektiği söyleniyor.
- Tüberküloz atlanır: Hep akciğerin üst loblarında olmuyor işte, %20 hastada kaviter tek lezyon, %10 hastada multipl makronodüler infiltrasyon, %10 hastada ise izole plevral efüzyon. Yüksek riskli hastalara PA-Akciğer yetmiyor, toraks tomografisi ve PPD testi gerekiyor.
- Organik psikoz: Psikiyatrik yakınmalarda ilk önce organik nedenler dışlanmalı. Akut psikozlu, 45 yaşında bayan hastan var, Hashimoto hastalığı yıllardır en yakın arkadaşı. Psikiyatri konsültasyonu mu istedin, antipsikotik için. İşe yaramaz. TG Ab antikoru BOS’ta birikir, Hashimoto ensefalopatisi yapar, psikoz semptomlanır. Steroid BOS’ta biriken antikoru yatıştırır. Psikoz antipsikotiksiz tedavi edilir.
- Gebelerde travma: Üçüncü trimesterinde gebe, ılımlı batın travması ile. Vajinal kanaması, uterusta kasılması veya ağrısı yok. Batın USG, kontrol hemoglobin değeri normal. Anne adayı çocuk odasının rengini seçmek için gitmek istiyor. İzin verme. Üçüncü trimesterde minör travma bile 4 saat fetal monitörizasyonu hak eder. Anne çocuk sonra alışverişe giderler.
- Sodyum bikarbonat doğru kullanımı: NaHCO3’un önemini biliyoruz ama hangi durumlarda nasıl kullanmalıyız. Özetlersek; trisiklik antidepresan, salisilat ve toksik alkol alımlarında işe yaramakta. Diğer gerekleri ise sepsis, diyabetik ketoasidoz, akut böbrek yetmezliği. TCA (antidepresan) QRS genişlemesi sonucu VT/VF, hipotansiyon ile ölüme neden olabiliyor. Asidoz nedeniyle dirençli nöbetler görülebiliyor. Salisilat zehirlenmelerinde ise (santral/pulmoner etkiler) veya serum konsantrasyonu > 30 mg/dL gibi durumlarda NaHCO3 gerekiyor. Son olarak da etilen glikol/metanol alımlarında da bu tedavi biçimi karşımıza çıkıyor.Peki tedaviyi nasıl uygulayalım.1-2 mEq/kg IV bolus 1-2 dk içinde, sonrasında infüzyona geçilebiliyor. İnf ise 150 mEq 1 L D5W içinde saate 250 mL. Bu tedavi ciddi alkaloz, hipervolemi, hipernatremi, hipokalemi, hiperosmolarite ve akut pulmoner ödem yapabilir, dikkat edilmeli.TCA alımlarında QRS takibi yapılmalı, salisilat çok alımlarında pH 7.55 ‘i geçmemeli.
Kentler
Vincent J. Markovchick, et al. Emergency Medicine Secrets. Fifth Edition. Elsevier.
J Heart Lung Transplant. 2013; 32: S141
https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2023.04.012
doi:10.1001/jama.295.22.2620
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
