KARAR VERME DİNAMİKLERİ
Tıp; mutlak kesinliğin değil, olasılıklar denizinin hüküm sürdüğü bir evrende yalnız başına kalmaya denilir…
Belki çok kesin bir tanım oldu!
O zaman bir de buradan yaklaşalım.
Klinisyen; eksik veri ve zamanın giyotinimsi baskısı altında en yakın doğruya yaklaşmaya çalışan kişidir. Tanımlar arttırılabilir ama gerçekler değişmeden kalır.
Sonuç olarak; kriz anında verilen her karar, kaosun ortasında rasyonel bir ada yaratma çabasıdır.
Biz birden fazla ada yaratalım.
1. OODA DÖNGÜSÜ: Tempo ve Hakimiyet
Statik algoritmalar ne yapılacağını, OODA ise nasıl kazanılacağını söyler.
Kompleks Adaptif Sistem: Hastalık statik bir hedef değil, sürekli everilen canlı bir rakiptir.
Döngüye Sızmak: Amaç sadece karar vermekten çok, hastanın fizyolojik çöküş hızından daha seri düşünmektir. Rakibinden yavaş kalan reaktif kurban olacak, hızlı olan ise süreci yöneten proaktif avcıya dönüşecektir. Başka bir değişle ne uzun veri hasatı, ne de çabuk karar bize uyar. Acil tıp haritasındaki evrende, bir ada kurulacaksa, adında illa ki zamanla ilgili bir kelime bulunmalıdır.
2. ORYANTASYON: Bağlamsal Zeka
Döngünün beyni burada saklıdır. Veri kördür, bağlam onu görünür kılar.
Bağlantı Hipotansiyon bir veridir; sepsis veya travma ise oryantasyondur. Veriyi doğru zeminde tartışmayan baştan kaybeder.
Tip III Hata: Yanlış oryantasyon, doğru tedaviyi yanlış hastalığa uygulamak; diğer bir değişle bir çeşit stratejik intiharla karşı karşıya kalmaktır. Anti-emetik bulantıyı keser ama kafa içi kanama/KİBAS gelişmesi sonucunda dirençli kusmaları olan birine anti-emetik yapmak sonsuz döngünün içinde kaybolmaktır.
3. PRE-MORTEM: Geleceğin Otopsisi
Geleneksel otopsi (Post-Mortem) öleni açıklar, Pre-Mortem ise ölümü engeller.
Tersine Mühendislik: Eyleme geçmeden önce; “Diyelim ki şu an gelecekteyiz arkadaşlar ve hastayı kaybettik. Şimdi yapıyor olduğumuz yaklaşımlardan farklı ne/neler yapardık?” sorusuyla simülasyon oluşturulur.
Bilişsel Kalkan: Bu hamle, ekiplerdeki iyimserlik yanlılığını parçalar ve plandaki görünmez riskleri somutlaştırır. Böylece bir çeşit düşünsel ip cambazlığı yapılmaya başlanır.
4. ERKEN KAPANMA: Bilişsel Cimrilik
Zihnin en tehlikeli konfor alanıdır. Belirsizlikten kaçmak için ilk makul limana sığınmaya denilir. En güçlü zihin, belirsizliğe en büyük tahammülü gösterendir.
Hickam’ın Reddi: “Her hastanın tek bir tanısı vardır, ikinci/ek tanı diye bir şey asla olamaz.” Bu ifadenin karşı konulamaz cazibesine kapılan maalesef hata yapacaktır. Tek bir tanı, kaotik bir tabloyu açıklamaya yetmeyebilir. İki, hatta üç ve diğer ek tanılar gözden kaçırılmamalıdır.
Tez-antitez-sentez: Panzehir, kendi kararına muhalefette bulunmaktır. “Bu tabloyu açıklayan, başka ne olabilir?” sorusu,… işte bu soruyu emniyet kemeri gibi düşünülebiliriz.
5. ÇAPA ETKİSİ ve TANISAL İVME
İlk bilgiye bütün birikimi yatırmaktır. Üstelik bu tip bir yatkınlık en kolayıdır. Acilin belirsizliği, pseudo bir biçimde, erir gider.
Tanısal İvme: Triyaj notundaki hatalı bir etiket (örn. anksiyete, gastroenterit, ÜSYE, miyalji), sorgulanamaz bir dogmaya dönüşür. Tedavi hazırlığı hasta gelmeden başlamıştır.
Tabula Rasa: Çözüm; triyaj/devirde sıfır noktasına dönmektir. Veri başkasının yorumuyla değil, başlangıç haliyle yeniden işlenir, ön yargılar yok edilir, kapalı döngü kırılır.
6. Analiz Felci: Sınırlı Rasyonellik
Mükemmel, iyinin celladıdır.
Analiz Felci: Krizde %100 veriyi beklemek eylemsizlik doğurur. Salt mükemmellik Ütopyalarda bile imkansızdır.
Yeterlilik İlkesi: Hedef maksimum değil, hayatta tutan yeterli karardır. Bugünün %80 doğru ve hızlı planı, yarının %100 doğru planından sonsuz kat değerlidir. Her karar sadece yerinde değil, doğru vaktinde ağırdır.
7. SONUÇ YANLILIĞI: Süreç Etiği
Kumarbaz sonuca, profesyonel sürece bakar.
Mantık vs. Şans: Kötü kararla kazanılan zafer sersem şansı; doğru süreçle kaybedilen hasta ise kötü prognozdur.
Profesyonel Duruş: Yetkinlik; sonucun keyfiyetiyle değil, o anki verilerle kurulan mantıksal mimarinin sağlamlığıyla (süreç kalitesiyle) ölçülür.
8. BAYESYEN AKIL: Esneklik
Tıbbi gerçeklik dijitalden (0/1) ziyade, daha çok analogdur. Eski Rock albümlerini düşünün. Her enstrüman net duyulurdu, tüm müzisyenler virtüözdü. Şimdi dijital/sentetik/yapmacık bir mükemmellik hakim…
Dinamik Olasılık: Tanı donmuş bir etiket değildir, akan veriyle sürekli güncellenen bir süreçtir. Bir açıdan bakılırsa en tehlikelisi çabuk tanı koymaktır. Özellikle, az veriyle erken tanı düşünceyi öldürür. Başlangıçta ön tanı/lar daha güzeldir.
Olasılık oranı: Dogmatik zihin kanıtı reddeder; Bayesyen zihin kanıtla inancını günceller. Negatif test tanıyı yok etmez, sadece olasılık eğrisini büker, uzaklaştırır. Yeni kanıtlar doğru tanıyı tekrar yaklaştırır.
Bilişsel
Ding W, Jiang L, Qian A, Xu S. The Metacognitive Enhancement Triad model enhances learning outcomes in first-year emergency medicine residents. Front Med (Lausanne). 2025 Nov 17;12:1720071. doi: 10.3389/fmed.2025.1720071.
Barker C, et al. Cognitive biases in clinical decision-making in prehospital critical care; a scoping review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med [Internet]. 2025 Jun 3;33(1):101.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
