Akut koroner sendrom

Bildiğimiz gibi acil servislerin en kritik başvuru nedenlerinden biri olan göğüs ağrısı, zamanla yarış anlamına geliyor ve akut koroner hadiseler dünya üzerinde mortalitenin en önde giden nedeni olarak kabul ediliyor.
Akut Koroner Sendrom (AKS) şüphesiyle gelen bir hastada, miyokard hasarını dışlamak ya da doğrulamak için kullanılan en güçlü silahımız Yüksek Duyarlılıklı Kardiyak Troponin (hs-cTn) testleri.
Bu test, eski belirteçlere göre 10-100 kat daha düşük konsantrasyonda tanı özelliği taşıyor ama işte belki de bu yüzden kafa karıştırıcı olabiliyor.
Miyokard iskemisi demek için: Klinik bulgular (atipik veya tipik göğüs ağrısı anlamını kaybetti-atipik derken ne denmek isteniyor, tipik ağrıdan daha iyi huylu mu? karmaşası içeriyor. Kardiyak veya non-kardiyak ağrı tanımı daha net), yeni iskemik EKG değişiklikleri, patolojik Q dalgaları, lokal miyokard duvar kusurları ve koroner anjiyografide trombüs görünümü gerekiyor.
Güncel kılavuzlar, özellikle Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti (ESC), tanıda hızı ve güvenliği optimize etmek adına 0/1 saat ve 0/3 saat protokollerini önermekte.
İşte bu protokollerin klinik pratikteki yeri ve önemi:

Geleneksel troponin testlerinin aksine, hs-cTn testleri çok düşük konsantrasyonlardaki protein değişimlerini bile saptayabilir. Bu teknolojik ilerleme, hastaların acil serviste saatlerce beklemesi yerine, ilk birkaç saat içinde güvenle taburcu edilmesini veya hızla anjiyografiye yönlendirilmesini sağlar. Eskiden 0. ve 6. saat vardı. Örneğin, 6. saat toplamda yedi buçuk saatte (laboratuvar sonucu için geçen süre) çıkardı ve altın saatler öylecene kaybedilirdi. Üstelik bir de semptom başlama saati diye bir kavram vardı. Hasta ağrısının 3 saat önce başladığını söylemesine rağmen acil servise başvuru saati 0. saat olarak kabul edilirdi. Bu durumda kayıp süre 10,5 saat oluyor. Materyal red gecikmesini saymıyorum bile…

0. Saat: Hasta başvurduğunda alınan ilk kan örneğidir. Eğer değer çok düşükse ve hasta semptom başlangıcından en az 3 saat sonra başvurmuşsa “Rule-out” (dışlama) yapılabilir.
1. Saat: İlk değerden tam 60 dakika sonra alınan ikinci örnektir.
Karar Mekanizması: Buradaki kritik nokta mutlak değerden ziyade “delta” (değişim) miktarıdır. Eğer 1. saatteki artış minimal ise ve başlangıç değeri düşükse hasta güvenle taburcu edilebilir. Belirgin bir artış varsa “Rule-in” (tanı) konularak kardiyoloji konsültasyonu istenir.
Troponin takibinde “delta”, iki ölçüm arasındaki mutlak sayısal farkı ifade eder. Modern acil tıp pratiğinde, yüksek duyarlılıklı troponin (hs-cTn) testleri kullanıldığında, artık “kaç kat arttı?” (yüzdesel değişim) sorusundan ziyade “kaç ng/L (nanogram/litre) arttı?” (mutlak değişim) sorusuna bakıyoruz. İşte delta yükselişi ile ilgili bilmemiz gereken güncel detaylar:

Eskiden konvansiyonel troponin testlerinde “%20 artış” gibi oranlar kullanılırdı. Ancak yüksek duyarlılıklı troponinlerde (hs-cTn), bazal değerler çok düşük olduğu için (örneğin 2 ng/L), bu değerin 2 katına çıkması (4 ng/L) hala normal sınırların çok altında kalabilir ve klinik bir anlam taşımayabilir. Bu yüzden ESC (Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti), mutlak değer değişimlerini kriter almaktadır.
0/3 Saat Protokolünde Delta
Eğer 0/1 saat protokolü yerine 0/3 saat protokolü uygulanıyorsa, aradaki süre uzadığı için beklenen delta (değişim) eşiği genellikle biraz daha yüksektir.
- Genel kabul görmüş yaklaşım; 3. saatteki değerin, cihazın 99. persantil (normal üst sınırı) değerinin üzerinde olması ve anlamlı bir yükseliş (genellikle bazal değerin %20-50’si kadar artış) göstermesidir.
- “Gri Bölge” (Gray Zone)
  Delta yükselişi her zaman kalp krizi (STEMI dışı MI) demek değildir. Eğer delta değeri dışlama sınırının üstünde ama tanı sınırının altındaysa buna “Gözlem Bölgesi” denir. Hani şu troponin yükseliş aşamasında ama halen normal üst sınırın altında kalmış değerlerde olan hastalardan bahsediyoruz. Bu durumda:
  - Ekokardiyografi yapılır.
  - Üçüncü saat troponin beklenir.
  - Hastanın ağrı karakteri tekrar değerlendirilir.

0/1 saat protokolünün uygulanamadığı veya laboratuvar imkanlarının kısıtlı olduğu durumlarda tercih edilen alternatif yaklaşımdır.
0. Saat: Başvuru anı.
3. Saat: Tekrarlayan ölçüm.
Avantajı: Özellikle semptom başlangıcı üzerinden çok kısa süre geçmiş (ilk 1-2 saat) hastalarda, troponin seviyelerindeki yükselişin netleşmesi için 3 saatlik süre daha yüksek bir Negatif Prediktif Değer (NPV) sunar. HEART skoru gibi klinik risk skorlarıyla birleştirildiğinde %99’un üzerinde güvenilirlik sağlar.

Hangi protokol seçilirse seçilsin, troponin değerleri tek başına bir tanı aracı değildir. Klinik kararda şu üçlü unutulmamalıdır:

EKG Bulguları: ST segment değişiklikleri troponin sonucunu beklemeden invaziv işlem gerektirebilir.
Klinik Risk Skorları: HEART veya GRACE skorları, hastanın genel risk profilini belirlemede hayati rol oynar.
Dinamik Değişim: Tek bir yüksek değer her zaman MI (Miyokard Enfarktüsü) demek değildir; böbrek yetmezliği veya kalp yetmezliği gibi durumlarda da troponin yüksek olabilir. Bu yüzden “saatlik değişim” (delta) her zaman daha değerlidir.

Sonuç olarak; acil tıp pratiğinde 0/1 ve 0/3 saat protokolleri, sadece hastanede kalış süresini kısaltmakla kalmaz, aynı zamanda gereksiz yatışların önüne geçerek sağlık kaynaklarının verimli kullanılmasını sağlar; bekle gör değil, hızlı test ve karar aşamasına geçilmiştir.

Referans

Giannitsis, E., & Katus, H. A. (2021). High-sensitivity cardiac troponin: appropriate use in the emergency department.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa