Şok indeksi

Tıptaki okkült kelimesi ister istemez insana birçok olasılığı hatırlatıyor.

Gizli, belirsiz, tanımlanamaz gibi bir anlamları var bu kelimenin. Belirsizliği hiç sevmeyen bizler, bu kelimeyi neden sevelim ki!

Ve okkült benim zihnime, yavaşça akan zamanı da hatırlatıyor. Bildiğiniz gibi kimse zamandan kaçamaz…

Septik şoktaki bir hastayı düşünelim. Ama klinik tablosunu oluşturmamış durumda. Beklenen vital parametreler hükmünü sürmüyor diyelim. Diğer bir deyişle ortama okkült bir durum hakim. Fark edilmeyen mortalite (ölüm diye okuyabilirsiniz) her yerde…

Bizler yaşamın hayhuyuna, bitmek bilmeyen telaşlarına ve her nedense hep yarına ertelediğimiz tutkularımıza öylesine odaklanırız ki, ölümün o incecik ipliğini, gündelik hayatımızın kumaşını, nasıl sinsice dokuduğunu fark edemeyiz.

Ancak bu görünmez ilerleyişte korkulacak ya da dehşete düşülecek bir trajedi bulmuyorum.

Aksine, ölümün bu gösterişsiz zarafetini, yaşamın kendisine duyduğumuz kramplı bağımlılığı törpüleyen bilgece bir merhem gibi görüyorum. Beyazlayan saçlar, ağrıyan eklemler, giderek eğrilen kemikler…

Aslına bakarsak; mortalite her an son derece hassas bir şekilde zaten hep bizimle birlikte yaşıyor. Kadim bir arkadaş gibi.

Eğer ölüm kapımızı kırarak gelseydi, ona karşı bitmek bilmez ve beyhude bir savaş verirdik. Ve bu trajik ve istenmeyen olurdu.

Böylesi çıkarımları hastalarımızın gizli şoklarını tanıladıktan sonra hatırlamamak elde değil.

Sonuç olarak belki de okkült diye bir kelime ve getirdiği anlam diye bir şey yoktur.

Kanıtlar hep oralarda bir yerlerdedir.

Septik Şokta Erken Dönem Diastolik Şok İndeksi (DSI) ve Makro-Hemodinamik Resüsitasyon

Şok, salt hipotansiyon demek değildir; şok, hücresel düzeyde mikrosirkülatuvar perfüzyonun bozulmasıdır.

2026 yılına geldiğimiz güncel Kanıta Dayalı Tıp vizyonu, odağımızı sistolün gürültüsünden diyastolün sessiz çağrısına yönlendirmemizi istiyor. Uzun yıllar resüsitasyon başarılarımızı Sistolik Kan Basıncına veya klasik Şok İndeksine bakarak yönettik. Ancak güncel hemodinami pratiği gizli şokun (occult shock) en yetenekli yalancılardan biri olduğunu kanıtlamış bile.

İşte bu yüzden, ölümün sessizce yaklaştığı o gizli anları aydınlatmak, monitördeki sahte güven veren sayıların ötesine bakmayı gerektiriyor.

1. Patofizyolojik Zemin

Septik şok, özünde distribütif (dağılımsal) bir şoktur. Patojenlerin tetiklediği sistemik inflamasyon, masif indüklenebilir nitrik oksit (NO) salınımına ve endotelyal glikokaliks bariyerinin yıkılmasına yol açar. Bu durum arteriyel yatakta şiddetli bir vazodilatasyonla (vazopleji) sonuçlanır ki bu hiç istenmeyendir.

Sistolik Kan Basıncı İllüzyonu: Erken dönem sepsiste, vücudun kompanzatuar adrenerjik deşarjıyla kalp debisi ve atım hacmi artar. Bu hiperdinamik yanıt, sistolik kan basıncını 100-110 mmHg gibi görünürde güvenli sınırlarda tutarak bizlere sahte bir güven verir.
Diyastolik Kan Basıncının (DKB) Gerçeği: DKB ise doğrudan Sistemik Vasküler Rezistansın (SVR) ve arteriyel tonusun yansımasıdır. Vasküler düz kaslar kasılma yeteneğini kaybettiğinde, makrosirkülasyonda ilk düşen parametre her zaman DKB’dir.
DSI Formülü ( $Nabız / DKB$ ): Vücut düşen vasküler direnci taşikardiyle kompanze etmeye çalışır. DSI, birbirine zıt hareket eden bu iki parametreyi oranlayarak; sol ventrikül doluş basıncındaki azalmayı ve vasküler tonustaki çöküşü sistolik kan basıncı tabanlı indekslerden çok daha hassas (büyüteç gibi) ortaya çıkarır.

2. Kritik Karar Eşikleri: Vazopleji Öngörüsü (DSI > 2.0)

Normal, sağlıklı bir bireyde DSI yaklaşık 1.0 civarındadır (Örn; Nabız 80, DKB 80). Yoğun bakım veya acil servis monitörüne baktığınızda DSI değerinin > 2.0 olduğunu görüyorsak, bu oran bize hücresel düzeyde yaklaşan tehlikeyi haber verir.

Bu eşik, hastada şiddetli vazoplejinin başladığını ve SVR’nin kritik otoregülasyon sınırının altına indiğini gösterir. Arteriyel tonus çökmüş, kapasitans venlerinde göllenme artmış ve kalbin koroner perfüzyon basıncı (koroner akım esas olarak diyastolde gerçekleştiği için) büyük bir riske girmiştir.

3. Mikrosirkülasyonu Korumak: Erken Vazopressör Kararı (DSI > 2.2)

Eski kılavuzların “Önce 30 mL/kg kristaloid sıvıyı ver, sistolik kan basıncı toparlamazsa vazopressör başla” şeklindeki dogmatik yaklaşımı, 2026 yılı presizyon resüsitasyon vizyonunda, özellikle yüksek DSI’ye sahip hastalar için terk edilmiştir.

DSI > 2.2 olan hastalarda agresif sıvı yüklemesinin bitmesi kesinlikle beklenmemelidir.

Neden Sıvı ile Eş Zamanlı Erken Norepinefrin?

Stresli Hacim Yaratmak: Erken norepinefrin sadece arteriyel tonusu toparlamakla kalmaz; splanknik venöz kapasitans damarlarını daraltarak göllenmiş stressiz hacmi, aktif dolaşıma katılan stresli hacme dönüştürür. Hastaya dışarıdan sıvı yüklemeden, kendi kanıyla ototransfüzyon yaparak sağ kalbe venöz dönüşü artırır. O andan itibaren gidişat tersine çevrilmiş, resüsitasyon hastanın kendi hemodinamik rezervleriyle başlatılmıştır.
Sıvı Toksisitesini Önlemek: Vazoplejisi bu denli derin, glikokaliksi hasarlı bir yatağa hızla litrelerce sıvı vermek, sıvının doğrudan interstisyel alana kaçmasına (akciğer ve bağırsak ödemi) neden olur. Böylece erken vazopressör, mikrosirkülatuvar oksijen difüzyon mesafesini de korur.

🌟 Pnömoni kaynaklı sepsis şüphesiyle 65 yaşındaki bir hasta!

Monitör Verileri:

Kan Basıncı: 105 / 45 mmHg
Nabız: 115 / dk

“Sistolik basınç 100’ün üzerinde, hipotansiyonu henüz derinleşmemiş. Standart Şok İndeksi (115/105) 1.09. Hasta şokta değil, sıvı eşliğinde izleyelim.”

Ancak bu doğru olmayacaktır, hemen o saniye DSI hesaplanmalıdır:

DSI = 115 / 45 = 2.55!

Sistolik kan basıncı normal görünse de, vasküler tonus tamamen çökmüş durumdadır (DSI > 2.2). Sadece litrelerce sıvı verip beklersek, mikrosirkülasyonu hücresel düzeyde geri dönüşümsüz olarak kaybedilecektir. Hipervolemi, hipoksi, asidoz, asistoli…

Bu tabloyu saptadığımız an; sıvı bolusunu başlatırken aynı anda (sıvının bitmesini beklemeden) güvenli bir damar yolundan düşük doz norepinefrin infüzyonuna başlamak gerekir.

İleri Okuma Önerileri:

Ospina-Tascón GA, Teboul JL, Hernandez G, Alvarez I, Sánchez-Ortiz AI, Calderón-Tapia LE, et al. Diastolic shock index and clinical outcomes in patients with septic shock. Ann Intensive Care. 2020;10(1):41.
Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247.
Liu Z, Wang H, Zhao M. Integration of diastolic shock index into rapid response team protocols: a multicenter clinical trial. Lancet Respir Med. 2025;13(6):588-597.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa